災害医療の基礎

災害医療の基礎 独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO） 中京病院 救命救急センター/災害医療センター 黒木 雄一

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

C：指揮命令系統 災害現場における階層 本部長 副本部長 部下

C：指揮命令系統 ダメな組織 本部長 副本部長 部下1 部下2 役割分担がないまま 伝言ゲームが繰り返され 本末転倒な方向に進んでいく

C：指揮命令系統 役割分担がなされた組織 本部長 副本部長A 副本部長B 副本部長C 副本部長D A担当部下 B担当部下 C担当部下 D担当部下

C：指揮命令系統 役割分担がなされた組織 本部長 副本部長A 副本部長B 副本部長C 副本部長D 搬送担当 トリアージ担当 リエゾン担当 情報担当 A担当部下 B担当部下 C担当部下 D担当部下

C：指揮命令系統 役割分担がなされた組織 本部長 傷病者を見ない人員 が必ず必要 副本部長A 副本部長B 副本部長C 副本部長D 搬送担当 トリアージ担当 リエゾン担当 情報担当 A担当部下 B担当部下 C担当部下 D担当部下

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

S: 安全確保 • 3S：Self（自分）→Scene（現場）→Survivor（傷病者） の順 • まず「自分」の安全を確保する • 見える危険だけでなく，「見えない」危険を想定して探す • 見えない危険：化学物質・放射性物質・微生物など

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

C：連絡 ダメな連絡 本部長 副本部長A 副本部長B 副本部長C 副本部長D A担当部下 B担当部下 C担当部下 D担当部下 ヨコの連絡ばかり

C：連絡 本部長 副本部長A 副本部長B 副本部長C 副本部長D A担当部下 B担当部下 C担当部下 D担当部下 タテの連絡を必ず行う

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

A: 状況把握 • 状況把握は「数」 • 全傷病者「数」、重症度別傷病者「数」をまず把握する • 「数」の把握には専任者が必要となるため、情報管理要員 を必ず確保する

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

T：トリアージ • フランス語 • コーヒー豆を選別する作業を指す言葉が語源 • 災害においては、まず第一に救命すべき重症患者を選出 する手段を指す

T：トリアージ START法 Simple：簡便な Triage：トリアージ And：と Rapid：迅速な Treatment：応急処置

START法 歩行可能 はい 軽症群（緑） 黒 いいえ 呼吸あり 下顎挙上しても呼吸回復なし いいえ 下顎挙上で呼吸回復あり はい 呼吸数 9回/分以下、30回/分以上 10-29回／分 橈骨動脈触知 脈触知あり 意識：従命反応 あり 黄 脈触知せず なし 赤 赤 赤

START法のポイント ・歩ければ緑 ・CPAは黒 ・歩けない患者で以下のいずれかがあれば赤 ✓気道：気道開放（下顎挙上法）で再開する呼吸停止 ✓呼吸：呼吸数30 回以上または9回以下 ✓循環：橈骨動脈触知しない ✓意識：指示に従わない ・歩けないが，気道，呼吸，循環，意識をすべてクリアして いれば黄

T：トリアージ PAT法 Physiological：生理学的（バイタルサイン） Anatomical：解剖学的（臓器別重症徴候） Triage：トリアージ

第1段階：生理学的評価 以下のバイタルサイン異常があれば 赤 • 意識：JCS IIケタ以上 • 呼吸数：9回以下 または 30回以上 • 脈拍：49bpm以下 または 120bpm以上 • 血圧：収縮期血圧 90mmHg未満 または 200mmHg以上 • SpO2：90%未満 • ほかに：ショック徴候、低体温（35℃以下）

第２段階：解剖学的評価 全身観察により以下の外傷が疑われれば 【頭部・顔面】  （開放性）頭蓋骨骨折  頭蓋底骨折  顔面・気道熱傷 【胸部】  気管・気道損傷  心タンポナーデ  緊張性気胸  フレイルチェスト  開放性気胸 【腹部】  腹腔内出血  腹部臓器損傷 赤 【骨盤・四肢】  骨盤骨折  両側大腿骨骨折  四肢麻痺  四肢切断  クラッシュ症候群 【皮膚・軟部】  デグロービング損傷  広範囲熱傷（15%以上）  穿通外傷（臓器や大血管に 達する） 脳・脊髄を含めた臓器損傷が 疑われれば重症

ABCDE+Crアプローチ Airway：気道 Breathing：呼吸 Circulation：循環 Dysfunction of CNS：神経 Exposure & Environment：脱衣と体温 Crush：クラッシュ症候群

A：気道の評価 ✓ 視診  気道熱傷を疑う所見はないか？ （顔面熱傷，スス付着，鼻毛消失etc） ✓ 聴診  嗄声，ゴロゴロ音，イビキ音

B：呼吸の評価 ✓ 胸部視診 ✓ 頸部視診  胸郭運動の左右差  頸静脈怒張  奇異性呼吸（フレイルチェスト）  呼吸補助筋使用  開放性気胸 ✓ 頸部触診 ✓ 胸部聴診  皮下気腫  呼吸音の左右差  気管偏位 ✓ 胸部触診  皮下気腫  肋骨動揺 ✓ 胸部打診  鼓音・濁音の有無

C：循環の評価 ✓ ✓ 骨盤骨折  脈  圧痛（特に仙腸関節）  皮膚冷感と湿潤  動揺 ✓ 活動性外出血 ✓ 大腿骨骨折 ✓ 腹腔内出血  大腿部変形・腫脹・圧痛  腹部膨隆  腹部圧痛  （もしあれば）エコー ショックの認知

D：神経系の評価 ✓ 意識レベル評価（JCS, GCS) ✓ 頭蓋底骨折 ✓ 瞳孔  パンダ目・Battle徴候  瞳孔不同  髄液漏  対光反射 ✓ 麻痺  片麻痺→頭蓋内血腫  対麻痺，四肢麻痺→脊髄損傷

E：脱衣と体温管理 ✓ 全身観察  熱傷  デグロービング損傷  四肢切断  穿通性外傷 ✓ 体温管理  保温に努める

Cr：クラッシュ症候群 ✓ 受傷機転  長時間（4時間以上）は さまれていたか？ ✓ 観察  腫脹  緊満  感覚鈍麻  利尿の有無  尿の色 ◆ ただちに急速輸液を開始する ◆ 急速輸液に対する利尿がなければ、 緊急透析が必要となる

第３段階：受傷機転による対応  体幹部の挟圧  1肢以上の挟圧（4時間以上）  爆発  高所墜落  異常温度環境  有毒ガス発生  汚染（NBC） 特に第三段階の受傷機転で重症の可能性があれば 一見軽症のようであっても待機的治療群（Ⅱ）以上 の分類を考慮する

第4段階 災害弱者の扱い  小児  高齢者  妊婦  基礎疾患のある傷病者  旅行者  外国人 は、必要に応じて待機的治療群（Ⅱ）

START法とPAT法の使い分け • 傷病者数＞＞＞救助要員数のとき 👉START法を繰り返す • START法により、振り分けが行われ、救助要員に余裕が出てき たとき 👉PAT法を行う

バイタル監視 • トリアージが完了し、各重症度別テントに移動した傷病者に対しては、 呼吸数、SpO2、血圧、心拍数、意識レベルの観察を繰り返し行う。 • バイタルサインの異常が出現したら、トリアージ順位を上げることを 上司に進言する。

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

気道確保とRICE • 下顎挙上による気道確保とともに • Rest：安静 • Ice：冷却 • Compression：圧迫止血 • Elevation：挙上

CPAに対する蘇生をするかどうか？ • 多数傷病者が存在し、救助要員が不足している状況におい ては、CPA傷病者への蘇生は控えざるをえない →黒タグより赤タグを優先 • 中毒（化学テロなど）によるCPAは蘇生のチャンスがある →例）地下鉄サリン事件

災害医療の原則 CSCATTT Command & Control: 指揮命令系統 Safety: 安全確保 Communication: 連絡 Assessment: 状況把握 Triage: トリアージ Treatment: 応急処置 Transportation: 搬送

災害拠点病院 ① 24時間いつでも災害に対する緊急対応ができ、被災地域内の傷病者の受 け入れ・搬出が可能な体制を持つ。 ② 実際に重症傷病者の受け入れ・搬送をヘリコプターなどを使用して行う ことができる。 ③ 消防機関（緊急消防援助隊）と連携した医療救護班の派遣体制がある。 ④ ヘリコプターに同乗する医師を派遣できることに加え、これらをサポー トする、十分な医療設備や医療体制、情報収集システムと、ヘリポート、 緊急車両、自己完結型で医療チームを派遣できる資器材を備えている。

実際の事例 製鉄所爆発事故 2014. 9. 3

傷病者詳細 番号 年齢・性別 トリアージ 気管挿管 熱傷面積 手術 転帰 １ 35歳・男性 赤（顔面気道熱傷） なし 3% なし 14日間入院 ２ 53歳・男性 赤（顔面気道熱傷） なし 8% あり 13日間入院 ３ 43歳・男性 赤（顔面気道熱傷・ なし 16% あり 28日間入院 広範囲熱傷） ４ 39歳・男性 黄 なし 3% なし 7日間入院 ５ 37歳・男性 緑 なし 3% なし 帰宅 ６ 44歳・男性 緑 なし 2% なし 帰宅 ７ 49歳・男性 緑 なし 1% なし 帰宅

課題 傷病者数がさらに多い場合は、現場でのトリアージと、 分散搬送体制をさらに強化する必要がある。