2024年度診療報酬改定【答申解説】

2024年度診療報酬改定 答申解説版 本資料は2月14日時点の情報に基づき作成しています。 2024年2月20日 株式会社日本経営 アカデミー共創事業部 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved.

中堅、中小企業及び医療・福祉事業者の健全な成⾧発展のために、専門的かつ総合的な経営支援を提供しています。 主なサービス ● 戦略策定・病床機能再編 ● 収益向上、地域連携、DPC向上支援 ● 病院の経営診断・経営分析・再生支援 ● 事業戦略コンサルティング ● 医師人事マネジメントシステム構築支援 ● 業務改善、生産性向上コンサルティング ● コスト削減コンサルティング ● 働き方改革支援コンサルティング ● 労務顧問、労務戦略の立案推進 ● 社会保険・労働保険に関する手続・相談 ● 年金相談 等 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 病院支援 介護施設支援 1,531 件 北海道 646 件 病院 76 介護 13 ※2007年～2023年3月 東北 東海北陸 中国四国 九州沖縄 介護 37 病院 147 介護 60 病院 244 介護 77 病院 93 関東信越 病院 349 介護 166 病院 328 近畿 介護 200 病院 294 介護 93 1

講師紹介 濱中 HAMANAKA 洋平 YOHEI 株式会社日本経営 アカデミー共創事業部 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 事業責任者 ＜略歴＞ 2006年～ 株式会社日本経営 病院経営コンサルティング部所属 2012年～ 他コンサル会社へ出向 2013年～ 医療系ＩＴ企業へ出向 2014年～ メディキャスト株式会社所属 2016年～ NKアカデミー事業部立ち上げ 2021年～ 医療介護マネジメントeラーニング「Waculba」事業 2022年～ 総務省 経営・財務マネジメント強化事業アドバイザー 2

医療介護向けマネジメント特化型eラーニングWaculba サービス開始2年半 導入法人74法人 Waculba （約2万人が利用） Waculbaは、組織の潤滑油であるマネジメントスキルを組織に定着させるためのeラーニングです。 「eラーニング研修（知識インプット）」と「オンライン研修（アウトプット）」で学びを深化できます。 オンライン研修（Waculbaゼミ） eラーニング研修 組織人材系（階層別） 研修教材 30コース以上 経営系研修教材 20コース以上 法定研修教材 15コース以上 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. × 管理職 年4回 監督職 年4回 一般職 年4回 人材育成の極意 年2回 Excectiveコース 病院経営DX 年2回 （経営幹部向け） 業務改善 年2回 働き方改革 年2回 Standardコース （階層別ゼミ） 3

免責事項等 【免責事項等】 • 本動画は、診療報酬改定項目の細部を解説する事を目的としておらず、病院経営の観点から影響が 大きいと想定される項目に主眼を置いて解説していることをご了承ください。 • 今回の「答申解説速報」は、2024年2月14日に公表された答申内容を基に解説しています。そのた め、3月頃に公表予定の告示内容によっては内容が異なる可能性があることご了承ください。 • 解説は、解説者のこれまでの経営コンサルタントとしての経験や知見を踏まえた解釈に基づく見解 が多く含まれており、解説内容の正確性を保証するものではないことをご了承ください。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 4

アジェンダ構成 第1部 第2部 1. はじめに いま、経営者に求められる志向と組織創り 2. 高度急性期入院医療 3. 急性期入院医療 4. 急性期入院医療（DPC/PDPS） 5. 回復期入院医療 6. 慢性期入院医療 6. 精神科入院医療 7. 外来医療 8. 人材確保・働き方改革等 9. 医療DX 10. その他 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 5

2024年度の診療報酬改定の想定スケジュール 社会保障審議会 政府・与党 中医協 ［品目表］ 4 月 診療行為の 範囲を決める 基本方針 改定率 医療保険部会 医療部会で決める 予算編成を通じて 改定率を決める ［価格表］ 1 日 診療行為の 公定価格を決める 1月26日短冊 12月上旬 12月20日 2月14日 答申 中医協は週に2日間開催される Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 3月上旬 官報 （点数決定） 薬 価 改 定 6 月 7 月 1 日 1 日 改 定 施 行 初 回 請 求 4月～7月 疑義解釈、変更通知等 6

2024年度:診療報酬改定の基本的視点 令和６年度診療報酬改定では、 物価高騰・賃金上昇、経営の状況、人材確保の必要性、患者負担・保 険料負担の影響を踏まえ、これまでの改定の流れを継承しながら、ポ スト2025年のあるべき医療・介護の提供体制を見据えつつ、DX等の 社会経済の新たな流れも取り込んだ上で、 効果的・効率的で質の高い医療サービスの実現に向けた取組を進める 必要がある。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:第105回社会保障審議会医療部会 7

ポスト2025年のあるべき医療・介護の提供体制の姿の3つの柱 I. 医療・介護を提供する主体の連携により、必要なときに「治し、支え る」医療や個別ニーズに寄り添った柔軟かつ多様な介護が地域で完結 して受けられること II. 地域に健康・医療・介護等に関して必要なときに相談できる専門職や その連携が確保され、さらにそれを自ら選ぶことができること III.健康・医療・介護情報に関する安全・安心の情報基盤が整備されるこ とにより、自らの情報を基に、適切な医療・介護を効果的・効率的に 受けることができること Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:第19回医療介護総合確保促進会議 8

地域完結型の医療・介護提供体制の構築 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:第19回医療介護総合確保促進会議 9

政策が目指す地域の枠組みのイメージの中で 我々は、この地域完結型の医療・介護提供体制のイメージの中で、 〇〇〇（顧客）に対して、 〇〇〇（医療機能）を提供することで、 地域における役割（存在意義）を発揮します。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 10

私が考える2024年度診療報酬改定のメッセージ 2040年に向けた医療機能の 構造再編元年 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 11

私が考える2024年度診療報酬改定のメッセージ 日本をマクロ的に捉えた場合、 2040年までの約15年間で何を考えなければならないか? ＜KeyPoint＞ • 2040年まで増え続ける高齢者の対応に向けた構造改革 • 2040年以降、急激な人口減少社会に対応するための着地点探し Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 12

市場規模の推移イメージ 人口 医療費 ※2021年 2022年 2040年 2050年 総人口 1億2,494万人 1億1,092万人 9,515万人 老年 3,623万 3,920万人 3,764万人 生産年齢 7,420万 5,978万人 4,930万人 年少 1,450万 1,194万人 821万人 総額 45兆円 70.5兆円 ???兆円 老年 27.3兆円 ??? ??? 生産年齢 15.3兆円 ??? ??? 年少 2.4兆円 ??? ??? Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 13

ここから約15年間の中でイメージする展開 同時改定 イメージ 2024年度 再編期 増える高齢者に対応するための医療機能の整備。 ⇒結果的に急性期機能の大再編のスタート契機になると想定。 2030年度 安定期 模索期 高齢者対応に備えた機能再編の手段は概ね安定し、主に要件の厳格化と 緩和が中心の政策誘導フェーズか。 ⇒地域包括、回復期リハ領域が重点ターゲットになるか。 仕込期 徐々に、縮小していく市場に向けた対応についての議論が増加し、 2040年以降を見据えた示唆が増えてくるか。 ⇒このフェーズでの厚労省の提案や発言は注視すべき。 再編期 本格的な総人口減少時代の突入。医療費総額も減少に入り、1法人での 対応が困難な時代に。 ⇒診療報酬のあり方も大きく変化していくかも。地域医療連携推進法人 の役割が診療報酬でも評価されていくか。 2036年度 2042年度 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 想定 14

2024年度改定の影響の考察 病期等 影響 ポイント 全体総論 △ • 賃上げ目的の幅広い報酬引上げで売上自体は増加する医療機関が多くなる • ただし、個々の改定項目は厳しい影響となる医療機関が多くなる見込み 高度急性期入院医療 △ • 宿日直医師配置の治療室は評価引き下げのマイナス影響が大きいか • ICU、HCUの必要度及び必要度基準の見直しは、地方の病院の方が影響が大きいか 急性期入院医療（7対1） × • なんとか維持してきた急性期7対1病院には、相当厳しい →今後も間違いなく7対1は厳しくなるため、地域包括医療病棟への転換を真剣に検討 急性期入院医療（他） ○ • 地域包括医療病棟入院料の創設により、暫くはメリットある報酬設計になる見込み →10対1は今後地域包括医療病棟入院料に集約されていく前提で準備すべき 回復期入院医療 × • 地域包括ケア病棟は、入院料逓減制導入、短期滞在手術患者の計算対象除外が影響 • 回復期リハ病棟は、体制強化加算廃止、運動期リハの6単位上限が収益に大打撃 慢性期入院医療 × • 入院料の精緻化に伴い、医療資源投入量が多かった医療機関にはメリット • 中心静脈栄養の見直し、入院料27のリハ2単位超包括は、一部医療機関に大打撃 精神科医療 ○ • 精神科地域包括ケア病棟の創設により、暫くはメリットある報酬設計になる見込み • 精神科医療関係は、比較的プラス影響の項目が多い 外来医療 × • かかりつけ医機能関係の点数は、新たな要件が多く組み込まれることに • 200床未満の特定疾患療養管理料（同処方管理加算）の見直しは、外来収益に大打撃 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 15

高度急性期入院医療の議論の論点 分類 テーマ 高度急性 期治療室 － 改 治療室内における医師配置 新 ICU ICU 救命救急 検討内容 評価 解説 • 宿日直医師配置の場合の評価の切り分け － ● • 専従常勤医が配置されない場合の特定行為研修修了看護師の配置要件化 － • 遠隔ICUモニタリングの評価の新設 ＋ ● 患者状態の評価 改 • 看護必要度＋入院時SOFAスコアによる患者状態評価 － ● 重症患者対応体制強化加算 改 • 特殊治療患者割合15%以上要件の計算対象期間の見直し ／ ／ － ● • A項目の評価票項目の見直し／B項目の廃止 HCU 重症度、医療・看護必要度 改 • 該当患者割合の見直し（1基準→2基準方式へ） • 看護必要度Ⅱの導入 NICU MFICU 重症児への対応 新 • 新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料の新設 ＋ ● 臓器移植小児への対応 改 • 臓器移植小児患者の算定上限日数の延⾧ ＋ ／ 医師配置要件 改 • 専任医師は、「宿日直を担当する医師ではないこと」を明確化 － ● Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 16

改）高度急性期治療室内における医師配置 治療室内に配置される専任の常勤医師は宿日直を行ってない医師であること及び保険医療機関内に配置される医師は 宿日直を行っている医師を含むことを明確化する。 対象治療室 高い点数 低い点数 特定集中治療室管理料 救命救急入院料 ハイケアユニット入院医療管理料 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 常時治療室内に配置される専任の医師は、 • 宿日直を行う医師ではないこと。 • 治療室に勤務している時間帯は、治療 室以外での勤務及び宿日直を行わない こと。 専任の医師（宿日直を行っている専任の 医師を含む）が常時、保険医療機関内に 勤務していること。 小児特定集中治療室管理料 新生児特定集中治療室管理料 新生児治療回復室入院医療管理料 以下のいずれかを満たす 母体・胎児集中治療室管理料 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. • 上記、「高い点数」の要件。 • 専ら産婦人科又は産科に従事する医師（宿日直を行う医師を含む）が常時2名以上勤 務している（うち1名は専任医師） 17

病棟の種類別の宿日直許可の取得状況 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第570回） 18

医療機関における宿日直許可事例（ICU業務） 救急指定の例 二次救急病院 病床数（病院全体） 350床 許可取得した診療科・部門 宿日直許可の対象医師数 許可取得した宿日直勤務時間帯 許可を取得した業務 労働者数（病院全体） 900人 内科、小児科、外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻咽喉科、産婦人科、リハビリテー ション科、放射線科、麻酔科、救急診療科、病理診断科、精神科 勤務医44人 宿直（週1回）:18時～翌9時日直（月1回）:9時～18時 ICU（集中治療室）の非常事態に備えての待機、処置確認、呼出対応 最大収容患者数４人のICUにおいて、 労基署の調査概要 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:厚生労働省 • 1日1回、看護師が実施した投薬等の記録をチェックし、主治医の指示どおりの措置 がなされていることを確認する「処置確認」（約2分） • 月１回程度、看護師から呼出を受け、急変患者の容態を確認し、主治医又は専門医 に連絡を取るか否かの判断のみを行う「呼出対応」（約20分） • 休日・夜間の急患には夜勤医が対応し、宿日直勤務医による対応なし。 19

ICUにおける見直しの一覧 ICU１ ICU3 ICU5（新設） 改定前 改定後 改定前 改定後 改定後 治療室内 治療室内 治療室内 治療室内 院内 宿日直医師の配置 〇 × 〇 × 〇 集中治療経験5年以上かつ研修 修了看護師の配置 － － － － 専任常勤看護師 週20時間以上配置 Ⅰ 80%以上 評価廃止 70%以上 評価廃止 － Ⅱ 70%以上 80%以上 60%以上 70%以上 70%以上 新設 10%以上 新設 10%以上 規定なし 届出の継続性 － － － － 届出時点で3ヵ月以上の継続し た届出実績が必要 遠隔ICUモニタリング 特定集中治療室遠隔支援加算 － ?? （支援側） － － 〇 （被支援側） 医師の常時配置 重症度、医療・看護必 要度 入室日SOFAスコア5点以上の 患者割合（15歳未満除く） 算定不可? Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 20

入室日のSOFAスコア5以上の患者の割合の分布 10％未満に該当 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第570回） 21

新）遠隔ICUモニタリング（特定集中治療室遠隔支援加算） 算定要件 • 特定集中治療室管理料５又は特定集中治療室管理料６を算定する保険医療機関 • 連携して特定集中治療室管理がおこなわれた場合に、特定集中治療室遠隔支援加算980点を加算 施設基準 被支援側 支援側 • 特定集中治療室管理料５又は６。 • 特定集中治療室管理料１又は２。 • 支援側医療機関から定期的に重症患者の治療に関する研 修を受けている。 • 支援する被支援側医療機関に、へき地や医師少数区域に 所在する医療機関があること。 • 関係学会の定める指針に従って支援を受ける体制を有し ていること。 • 特定集中治療経験５年以上の医師又は特定集中治療看護 経験５年以上かつ研修修了専任看護師が、モニタリング を常時行うこと。 • 特定集中治療経験５年以上の医師が、治療室内に勤務す る専任医師と別に配置されていること。 • 経験医師、看護師の職員数は、被支援側の治療室入院患 者数に対し30対1以上であること。 • 被支援側の医療機関に対して定期的に重症患者の治療に 関する研修を行うこと。 • 関係学会の定める指針に従って支援を行う体制を有して いること。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 22

改）ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度の見直し 基準① 基準② 1項目以上該当患者 看護必要度Ⅱの診療行為 （重度褥瘡処置を除く）実 施の場合のみ評価対象 ● ● ● ● ● 削除 注射薬剤３種類以上の管理 に変更 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 基準①、②の両方を満たす B項目廃止 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 23

改）ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度の見直し 改定前 必要度Ⅰ ハイケアユニット入院医療管理料１ ハイケアユニット入院医療管理料２ 改定後 必要度Ⅰ 必要度Ⅱ 基準① 15%以上 基準① 15%以上 基準② 80%以上 基準② 80%以上 基準① 15%以上 基準① 15%以上 基準② 60%以上 基準② 60%以上 80%以上 60%以上 経過措置:2024年9月30日 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 24

新）新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料 点数 1日につき 14,539点 対象患者 集中治療が必要な重症新生児（NICUの対象患者であって以下いずれかを実施する患者） • 体外式膜型人工肺｜腎代替療法（血液透析、腹膜透析等）｜交換輸血｜低体温療法｜人工呼吸管理（出生時体重750g未 満）｜一酸化窒素吸入療法（人工呼吸管理下）｜胸腔・腹腔ドレーン管理（人工呼吸管理下）｜人工呼吸管理（開胸手術、 開頭手術、開腹手術等の術後）｜陰圧個室管理など厳重な感染対策を行いながらの人工呼吸管理（合併症として発生した 感染症は不可） 算定要件 • 新生児特定集中治療室管理用、新生児集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して、 治療室入室日から起算して7日を限度として算定。 • 算定要件に該当しない場合は、新生児特定集中治療室管理料１の例により算定。 • 算定要件を満たす状態になった時点（入室時含む）から24時間以内は、新生児特定集中治療室管理料１の施設基準によ り看護を実施することができるが、NICU１の例により算定する。 施設基準 • NICU１又は新生児集中治療室管理料の届出を行っている治療室の病床を単位として行うものであること。 • 治療室内に重症新生児に対する集中治療を行うにつき十分な医師が常時配置されていること。 • 助産師又は看護師の数は、常時、2対１以上。 • 重症新生児に対する集中治療を行うにつき十分な体制及び専用施設を有していること。 • 重症新生児に対する集中治療を行うにつき十分な実績を有していること。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 25

急性期入院医療の議論の論点 分類 急性期 体制評価 新10対1 テーマ － 急性期充実体制加算の見直し 改 新 廃 総合入院体制加算の見直し 評価 解説 • 実績要件の見直しと加算の2分化 • 小児・周産期・精神科充実体制加算の新設 • 300床未満の医療機関のみに適用される基準の廃止 － ＋ － ● 改 新 • 実績要件の見直し • 新規届出の場合「特定の保険薬局との特別な関係がないこと」要件追加 － － ● 高齢の救急搬送・緊急入院患者 への対応 新 新 新 • 地域包括医療病棟入院料の創設 －初期加算 －看護系の配置加算 ＋ + + ● リハ・栄養・口腔連携の評価 新 • リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算 ＋ ● 重症者への早期リハの介入 新 • 急性期リハビリテーション加算の新設 ＋ ● 改 改 － － 改 • 必要度評価票の見直し（公益裁定:見直し4を採用） • 該当患者の基準見直しおよび該当患者割合の見直し （公益裁定:7対1は割合①20％以上かつ割合②27%以上） • 必要度Ⅱの要件化拡大 平均在院日数要件の見直し 改 • 施設基準要件18日以内の短縮化（公益裁定:16日以内へ） － ● 小児入院医療管理料と一体運用 改 新 新 • 小児3と7対1一般病棟の看護単位の一体運用が可能に • 複数名の保育士の配置評価の新設 • 看護補助者配置の評価の新設 ＋ ＋ ＋ ● 一般病棟 重症度、医療・看護必要度 7対1 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 検討内容 ● ／ 26

改）急性期充実体制加算の見直し 急性期医療に係る実績や体制を適切に評価する観点及び地域の医療体制の維持の観点から、急性期充実体制加算に ついて、評価の在り方を見直す。 改定前 急性期充実体制加算 改定後 7日以内 460点 8日以上11日以内 250点 12日以上14日以内 180点 急性期充実体制加算１ 急性期充実体制加算２ 精神科充実体制加算 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 30点 併 算 定 不 可 小児・周産期・精神 科充実体制加算 精神科充実体制加算 7日以内 440点 8日以上11日以内 200点 12日以上14日以内 120点 7日以内 360点 8日以上11日以内 150点 12日以上14日以内 90点 加算１の場合 90点 加算２の場合 60点 30点 27

改）急性期充実体制加算の見直し 改定前 手術等の実績 ・全身麻酔2,000件（緊急手術350件）以上 ・全身麻酔2,000件（緊急手術350件）以上 ・300床未満6.5件/年/床（緊急手術1.15件/年）以上 300床未満要件:廃止 以下、4つ以上を満たす ア）の手術群 （300床未満要件） ・悪性腫瘍手術400件（1.0件/床） （ ・腹腔鏡下又は胸腔鏡下手術400件（1.0件/床） ） 内 の ３ ０ ０ 床 未 満 要 件 は 廃 止 ・心臓カテーテル法手術200件（0.6件/床） ・消化管内視鏡手術600件（1.5件/床） ・化学療法1,000件（3.0件/床） － イ）右の手術群 （300床未満要件） 改定後 以下のいずれか、かつ、ア）の2つ以上を満たす ・異常分娩50件（0.1件/床） ・6歳未満の手術40件（0.1件/床） 以下、5つ以上を満たす ・悪性腫瘍手術400件 ・腹腔鏡下又は胸腔鏡下手術400件 加 算 １ ・心臓カテーテル法手術200件 ・消化管内視鏡手術600件 ・化学療法1,000件 －外来腫瘍化学療法1の届出 －外来化学療法実施割合60%以上 ・心臓胸部大血管手術100件 加 算 ２ 以下いずれか、かつ、ア）の2つ以上を満たす ・異常分娩50件 ・6歳未満の手術40件 小児・周産期・精神 科充実体制加算 － ・異常分娩50件以上 ・6歳未満の手術40件以上 ・精神病床の保有 ・精神疾患24間受入体制 ・精神科充実体制加算の入院料等のいずれかを届出 精神科充実体制加算 精神病棟入院基本料、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期 治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科 入院医療管理料、地域移行機能強化病棟入院料のいずれかの届出 ・精神科地域包括ケア病棟入院料を届出対象に追加 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 28

改）総合入院体制加算の見直し 急性期医療の適切な体制整備を推進する観点から、総合入院体制加算の要件及び評価を見直す。 改定前 全身麻酔件数（年） 特定の保険薬局との特別な関係 （不動産取引等） Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 800件以上 － 改定後 加算１ 加算２ 加算３ 2,000件以上 1,200件以上 800件以上 2024年4月1日以降の新規届出は、「特定の保険薬局との間 で不動産取引等その他の特別な関係がないこと」が要件に。 （2024年3月31日以前に取引関係がある場合はOK） 29

新）地域包括医療病棟入院料 施設基準等 （比較し易いよう地包医以外は改定前基準） 急性期一般 入院基本料４ 地域包括医療 病棟入院料 地域包括ケア 病棟入院料２ 地域一般 入院基本料１ 入院基本料／入院料 （2024年度改定前の点数） 1,462点 （1,440点） 3,050点 2,649点 （2,620点） 1,176点 （1,159点） 90日超入院で療養 病棟入院基本料1 90日超入院で地域 一般入院基本料３ 60日超入院で 特別入院基本料 90日超入院で療養 病棟入院基本料1 一般病棟 一般病棟 一般／療養病棟 一般病棟 10対1 10対1 13対1 13対1／15対1 看護配置における看護師割合 70%以上 70%以上 70%以上 70%以上 常勤のPT/OT/STの病棟配置 － 2人以上 － － 常勤（専任）の管理栄養士の病棟配置 － 1人以上 － － 重症度、医療・看護必要度（Ⅱ） 17％以上 15%以上（詳細は次頁） 8%以上 － 平均在院日数 21日以内 21日以内 60日以内 24日以内 在宅復帰率 － 80%以上 72.5%以上 － 一般病棟からの院内転棟患者割合 － 5%未満 60%未満 － 救急搬送患者割合（救急患者連携搬送料含） － 15%以上 3ヵ月9人以上 － 必須 必須 必須 必須 － × × × 脳血管リハ、運動器リハの届出 － 必須 必須 － 入退院支援加算１の届出 － 必須 必須 － 超過入院の場合 単位 看護配置 データ提出加算の届出 NG 特定機能病院・専門病院・急充体加算 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 30

新）地域包括医療病棟入院料における重症度、医療・看護必要度の基準 以下の基準①および②を満たす 基準① 基準② 当該病棟に入院している患者について、右記 のいずれかに該当すること。 新たに入棟した患者について、右記に該当す ること。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 必要度Ⅰ 必要度Ⅱ 16%以上 15%以上 A２点以上B３点以上 A３点以上 C１点以上 入棟初日 Ｂ３点以上 50％以上 31

新）地域包括医療病棟入院料に係る加算等 点数（1日につき） 初期加算 看護補助 体制加算 夜間看護 補助体制 加算 看護職員 夜間配置 加算 150点 25対1（補助者5割以上） 240点 25対1（補助者5割未満） 220点 50対1 200点 75対1 160点 30対1 125点 50対1 120点 100対1 105点 夜間看護体制加算 看護補助 体制充実 加算 算定要件／施設基準等 71点 加算１ 25点 加算２ 15点 加算３ 5点 12対1配置加算１ 110点 12対1配置加算２ 90点 16対1配置加算１ 70点 16対1配置加算２ 45点 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ・栄養・口腔連携加算 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 80点 入院日から14日を限度として算定 入院日か ら14日を 限度とし て算定 • 事務的業務を行う場合は、常時、入院患者の数が200対１に相当する数以下で あること。 • 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。 夜間における看護業務の補助の体制につき病棟に入院している患者（看護補助体制加算を算定す る患者に限る）について、１日につきそれぞれ更に所定点数に加算する。 • 夜勤時間帯に看護補助者を配置していること。 • 夜間における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制が整備されていること。 身体的拘 束実施日 は加算3 入院日か ら14日を 限度とし て算定 • 院内研修の実施 • 看護師⾧の所定研修 修了／看護職員が年1 回以上研修受講 看護職員の負担の軽減及 び処遇の改善に資する体 制整備 • 直接ケア100対1以上 （介護福祉士or3年以上経験の 研修修了者） 3年以上経験者50%以上 － － 夜間看護業務負担軽減の業務管理等の体制整備 － 夜間看護業務負担軽減の業務管理等の体制整備 － ADL等の維持、向上及び栄養管理、口腔管理等に資する十分な体制が整備されていること。 32

改定議論から想像する急性期機能の再編イメージ（現状） 図の面積は病床数 ＜主な課題認識＞ • 7対1病床数が一般病床で最大（10対1の2倍以上存在） • 急性期7対1と10対1の必要度対象患者層の混在 • 増加する高齢者の救急・緊急入院への対応 高度急性期 ← 医 療 資 源 投 入 量 急性期7対1 急性期10対1 → 地域一般／地ケア／回リハ 療養／障害・特殊疾患等 ←入院期間→ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 33

改定議論から想像する急性期機能の再編イメージ（短冊より） 図の面積は病床数 「地域包括医療病棟入院料（10対1）」 ↓ ← 経営戦略も大きく変わる 医 療 資 源 投 入 量 地域連携のあり方も大きく変わる New → ←入院期間→ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 34

特定入院料で実現できる • 急性期一般7対1病棟と地域包括医療病棟の混在が可能になる? →必要度や在院日数等の要件次第となるが、13対1の地ケアを持つ意味が下がる? →場合によっては地ケアを地キュアに、そして回リハを整備した方がよいかもしれない? 現状:全て7対1入院基本料算定 7対1 10対1 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 35

特定入院料化のポイント 病院側の視点の例 • 経営戦略の選択肢が増加と経営改善の契機 国の視点の例 • 7対1病床の大幅削減の契機 →7対1の必要度基準を大幅に引き上げ、 • 病棟の人的資源の最適化が図り易くなる 新10対1への移行を促進 →病棟の重症度や機能に応じた人員配置 • 看護師不足の緩和 • 7対1＋地ケアの場合の地ケアの見直し →7対1病床減少に伴う必要看護師数の減少 →7対1＋新10対1への移行など • 新10対1と地ケアの整合性が新たな課題に • 入院させる病棟判断の煩雑化 →どの病棟に入院させるかの判断 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. →役割が重複する領域は必ず存在 →地ケア病床が減少しないかどうか 36

新）急性期リハビリテーション加算 重症者に対する早期からの急性期リハビリテーションの提供を推進するため、病態に応じた早期からの疾患別リハビリ テーションについて新たな評価を行うとともに、早期リハビリテーション加算の評価を見直す。 早期リハビリテーション加算 発症、手術若しくは急性増悪から７日目又は治療開始日のいずれか早い ものから起算して30日 点数 改定前 改定後 30点 25点 算定要件／施設基準等 50点 医師配置 急性期 リハビリテーション加算 発症、手術若しくは急性増悪から7日目又は治療開始日のいずれか早いものから起算して14日 • リハビリテーション科の常勤医師の配置 • 相当程度以上の日常生活能力の低下を来している患者 対象患者 • 重度認知症の状態にあり、日常生活を送る上で介助が必要な患者 • 特別な管理を要する処置等を実施している患者 • リハビリテーションを実施する上で感染対策が特に必要な感染症並びにそれらの疑似症患者 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 37

重症度、医療・必要度の見直し検討から垣間見える行方 • 急性期一般7対1は、B項目の廃止や独自の基準割合設定により、急性期ではなく高度急性期機能への扱いへと 明確にポジションを引き上げる意図が見える。 →準HCU的ポジションに。 →基準割合が2種類になることで、7対1だけをコントロールすることが可能になる。 （要点） 7対1 10対1 評価票の見直し項目はこれまでで最多レベル ＜参考＞ ICU／HCU 項目の見直し 必要度評価票 B項目の廃止 － HCU:B項目廃止 （ICUは既に廃止済） 必要度基準割合 該当基準割合が2種類に 両方満たす必要性 評価票見直しに応じて 見直し 該当基準割合が2種類に 両方満たす必要性 平均在院日数要件 16日 （2日短縮） － － Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 38

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱ（A項目、C項目） 創傷処置、呼吸ケアの評価基準Ⅱへの統一 創傷処置「重度褥瘡処置」を行為から削除 C項目の対象手術／評価日数の見直し 対象薬剤の見直し／7日を該当上限 （アミノ酸、ビタミン類などの削除） 注射:入院使用6割未満の抗悪性腫瘍剤除外 内服:入院使用7割未満の抗悪性腫瘍剤除外 A-6:専門的な治療・処置 ①、③、⑦、⑧、⑨、⑪の評価を A2点からA3点に見直し A-7:評価対象期間を5日間から3日間に見直し Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第562回） 短期滞在手術等基本料の対象手術等実施患者を評価対象に組み戻し 39

7対1における必要度基準割合の見直し 今後、7対1で重視されていくのは「割合①」の基準 →2026年度改定以降は、この割合①が徐々に引き上げられていくと推 察する。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 40

必要度基準割合 必要度Ⅰ 改定前 急性期一般入院料 （ ）内は200床未満 必要度Ⅱ 改定後 基準① 21% 基準② 28% 基準① 20％ 基準② 27% 31% （28%） ２ 27% （25%） 22% 24% （22%） 21% ３ 24% （22%） 19% 21% （19%） 18% ４ 20% （18%） 16% 17% （15%） 15% ５ 17% 12% 14% 11% 結核病棟入院基本料（7対1） 専門病院入院基本料（7対1） 28% （25%） 改定後 １ 特定機能病院入院基本料（7対1） Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 改定前 28% 10％ 30% 8％ 基準① 20％ 基準② 27% 8％ 基準① 21% 基準② 28% 28% 7％ 基準① 20％ 基準② 27% 41

7対1のシミュレーション結果（必要度Ⅱ） 改定前 ( 厚労省当初シミュレーション 20％ 15% 15% 18% 18% 27% 24% 28% 24% 28% -4.7% (-1.9%) -19.5% (-12.2%) -6.6% (-3.2%) -19.8% (-12.4%) 見直し案2 -1.7% (-0.3%) -10.9% (-5.9%) -3.9% (-1.5%) -11.2% (-6.1%) 見直し案3 -4.4% (-1.8%) -19.3% (-12.1%) -6.3% (-3.0%) -19.6% (-12.2%) -1.6% (-0.2%) -10.9% (-5.9%) -3.8% (-1.5%) -11.3% (-6.1%) 判定基準 組み合わせ 割合① 公益裁定結果 28%以上 割合② 見直し案1 )内は病床数ベース 見直し案4 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. -10~-15% 程度? 42

7対1のシミュレーション結果（日本経営Libra利用の34病院抜粋） • 日本経営の経営分析システムLibra利用の7対1病院のうち34病院を抜粋（2023年4月～12月DPCデータ利用） 【シミュレーション条件（以下2点のみ反映）】 ・「緊急に入院を必要とする状態（A2点）」を5日間から2日間に短縮 ・2種類の基準で判定し直し（基準①:A2点以上またはC1点以上、基準②:A3点以上またはC1点以上） 急性期7対1病院 （必要度Ⅱ） 旧基準 新基準 n数 施設基準要件 割合 割合① 割合② 28.0%以上 20.0％以上 27.0%以上 全体 34 31.8% 21.9% 33.5% 新基準で要件クリア 20 33.4% 24.5% 36.0% 新基準で要件NG 14 29.3% 18.1% 29.7% 基準②をクリアできていな い病院は3/14病院 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 43

【ご案内】2024年度診療報酬改定影響分析 Libra 対象 サービス提供期間 無償レポート 2024年度診療報酬改定 DPC対象病院、データ提出加算病院に限る 2024年3月中旬ごろに提供開始（無料）～2024年8月末 サービス提供の流れ ①まずはお申込み手続き。無料のアカウントを取得してください。（「専門フォーム」より登録） ②Libraの画面にて、貴院でデータをアップロードしてください。 ③Libra分析画面にて、影響度レポートの提供開始（2024年3月予定） ④改定への対応準備（Libraの全機能が使えますので、データ分析・情報収集ができます） データアップロード データの授受・レポート提供（ダウンロード含む）は全て、病院分析システム「Libra」（Webサービ ス）にてご提供。必要なデータをLibraにアプロードし、処理を待つだけです。 提供分析内容 ・診療報酬改定による影響額試算（出来高請求） －入外別／行為区分別／手技・薬剤・材料別／診療科別など 分析レポート ・診療報酬改定による影響額試算（DPC包括評価） －DPC別・診療科別／入院期間・点数設計 ・重症度、医療・看護必要度の試算 －改定後の基準で必要度の基準を満たすことができるか Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 44

10対1のシミュレーション結果:必要度Ⅱのみ掲載 見直し案４ 厚労省当初シミュレーション 現行 公益裁定 判定基準 判定基準 判定基準 影響度 24%以上 （22%以上） 21%以上 21% -6.5% 21%以上 （19%以上） 18%以上 - - （200床未満） 17%以上 （15%以上） 15%以上 15% -11.4% 入院料５ 14%以上 11%以上 11% -4.8% 入院料 入院料２ （200床未満） 入院料３ （200床未満） 入院料４ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 45

その他の必要度基準割合 必要度Ⅰ 必要度Ⅱ 改定前 改定後 改定前 改定後 １ 22% 18% 20% 17% ２ 20% 16% 18% 15% ３ 18% 13% 15% 12% １ 33% 33% 30% 32% ２ 33% 31% 30% 30% ３ 30% 28% 27% 27% 急性期看護補助体制加算 7% 6% 6% 5% 看護職員夜間配置加算 7% 6% 6% 5% 看護補助加算１ 5% 4% 4% 3% 地域包括ケア病棟入院料 12% 10% 8% 8% 特定一般病棟入院料の注７ 12% 10% 8% 8% 看護必要度加算 総合入院体制加算 経過措置:2024年9月30日 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 46

必要度Ⅱの要件化 ○:2024年度義務化対象 治療室 急性期一般１ 急性期一般２，３ 義務化 ICU ○ 救命救急２，４ ○ 400床以上 既義務化 200～400床未満 既義務化 200床未満 ○ 400床以上 既義務化 200～400床未満 ○ 200床未満 400床以上 急性期一般４、５ 急性期一般６ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 未義務化 ●（’26?） 既義務化 200～400床未満 ●（’26?） 200床未満 ●（’28?） 400床以上 ●（’26?） 200～400床未満 ●（’28?） 200床未満 ●（’30?） 47

改）小児入院医療管理料３の一般病棟（7対1のみ）との一体運用 施設基準 ＜小児入院医療管理料３＞ • 平均入院患者数が概ね30名程度以下の小規模な病棟を有する場合。 • 急性期一般入院料１、特定機能病院入院基本料（一般７対１）、専門病院入院基本料（７対１）病棟と当該小児病棟を併せて１看護 単位とすることができる。 • 以下、留意点 ① 小児入院医療管理料３を算定する病床を集めて区域特定する等の環境整備。 ② ①の夜勤は看護職員2人以上配置していることが望ましく、当該病棟の夜勤は看護職員3人以上配置していることが望ましい。 小児入院医療管理料の加算点数 1名以上 常勤保育士の配置加算 重症児受入体制加算 対象 2名以上 加算１ 1名以上 加算２ 2名以上 看護補助加算 看護補助体制充実加算 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 補助配置:30対1 夜勤配置:75対1 補助配置:30対1 夜勤配置:75対1 小児入院医療管理料 管理料３～５ 現行 見直し 1日につき100点 1日につき100点 － 1日につき180点 1日につき200点 1日につき200点 － 1日につき280点 管理料１～３ － 管理料１～３ － 1日につき151点 （14日間を限度） 1日につき156点 （14日間を限度） 48

急性期入院医療（DPC/PDPS）の議論の論点 分類 テーマ 対象基準 DPC対象病院の基準 医療機関 別係数Ⅱ － 検討内容 評価 解説 新 • 「調査期間1ヶ月あたりデータ数90以上」の基準設定 － 改 • 保険診療係数の評価基準を要件化 － 保険診療係数 廃 • 保険診療係数は廃止し、一部を体制評価指数に移行する ／ ／ 救急医療係数 改 ／ ／ 効率性係数 地域医療係数 診断群 分類 点数設定方式の見直し 調査 退院患者調査の見直し Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. • 「救急補正係数」として名称変更 →計算式等特に変更なし 新 • 医療機関群別評価の導入 ／ 改 • 計算方法の見直し ／ 改 • 感染症項目の見直し ／ 新 • 新たな評価項目の追加 ／ （臓器提供の実施｜医療の質向上に向けた取組｜医師少数地域への医師派 遣機能） 改 • 点数設定方式Bの拡大（入院期間Ⅰの点数評価が方式Aより高い） ／ 改 • 点数設定方式Eの創設（標準化が進んでいる疾患への対応） ／ 改 • 調査項目の見直 ／ ／ ● ／ ● ／ 49

在院日数短縮インセンティブが強化されるDPC/PDPS 効率性係数の見直し 【効率性係数】（在院日数短縮の努力を評価する） • 診療対象とする診断群分類の種類が少なく、症例構成が偏っている病院では、「在院日数短縮という本来の趣旨」に そぐわない評価となる場合がある。 １．評価手法を見直す －対象疾患がいない診断群分類を計算対象から除外する －補正後の各DPC病院の平均在院日数と全国の平均在院日数との相対値をベースとする ２．医療機関群ごとの評価とする 【計算式の見直し】 〔全DPC/PDPS対象病院の平均在院日数〕 〔当該医療機関の患者構成が、全DPC/PDPS対象病院と同じと仮定した場合の平均在院日数〕 〔全DPC/PDPS対象病院の患者構成が、当該医療機関と同じと仮定した場合の平均在院日数〕 〔当該医療機関の平均在院日数〕 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 50

計算式見直しによって何が変わるか? 自院の疾患数の多い症例の全国平均在院日数との差が鍵になる 疾患数の多い症例の在院日数を短くすることで、効率性係数が上がり易くなる （ただし、相対比較であることには留意が必要） Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 51

診断群分類ごとの「入院期間Ⅰ/１入院比率」の分布 入院期間Ⅰ/１入院比率＝「入院期間Ⅰでの1日当たり包括範囲点数／1入院期間での1日当たり包括範囲点数」 点数設定方式Bへ 入院期間Ⅰにおいて医療資源投入量が設定点数を上回る診断群分類が805分類存在 何が問題か? →コスト回収前に退院すると病院側負担になるため在院日数⾧期化インセンティブに繋がる。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第567回） 52

1日当たり点数の設定方法（方式AとBのみ掲載） 1入院期間での1日当たりの医療資源の平均投入量をベース として、入院期間Ⅰはそれに＋17%で設定されている。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第567回） 入院期間Ⅰは、入院期間Ⅰでの1日当たりの医療資源の平均 投入量をベースに設定されている。 53

入院期間Ⅰにおいて医療資源投入量が設定点数を上回る例 点数設定方式Aではなく、方式Bを採用するとAよりも是正される Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第567回） 54

点数設定方式Eの新設 一定の標準化が進んでおり、一定の入院期間が見込まれる分類に ついて、新たな点数設定方式の検討 →早期退院のインセンティブ化に繋がる可能性 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第567回） 55

回復期入院医療の議論の論点 分類 地ケア テーマ － 入院料逓減制の導入 改 訪問看護実績基準の見直し 評価 解説 • 入院期間（40日基準）に応じた評価体系への見直し － ● 改 • 訪問看護の実績基準の引き上げ － ● 短期滞在手術患者の取扱い 改 • 短期滞在手術等基本料1，3患者の在宅復帰率等からの計算除外 ／ ● 在宅患者支援病床初期加算 改 • 救急搬送及び救急患者連携搬送料算定患者の受入時の評価引き上げ ＋ ● 入院時の栄養状態評価に 新 • （要件化:回1）回復期1は要件化 － GLIM基準を導入 新 • （望ましい要件:回2～5）回復期2～5は努力要件 － 改 • 体制強化加算1，2の廃止 － 改 • （要件化:回1、2）専従の社会福祉士の配置 － FIM測定の院内研修の実施 新 • （要件化:回1、3）FIMの測定に関する院内研修の実施要件化 － ● FIMの定期測定の要件化 新 • （要件化:回1～5）FIMを定期的に測定し診療録に記載 － ● 口腔管理体制整備 新 • （要件化:回1、2）口腔管理を行う体制が整備されていること － ● 地域貢献活動 改 • （望ましい要件:回1、2）地域貢献活動への参加 － ● 運動器リハの6単位上限 改 • 回リハにおける運動器リハについては、1日上限6単位制限へ － ● 体制強化加算の廃止 回リハ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 検討内容 ● ● 56

地域包括ケア病棟の見直し① 改定前 地域包括ケア病棟入院料 （同入院医療管理料） 改定後 地ケア１ 地ケア２ 地ケア３ 地ケア４ 2,809点 2,620点 2,285点 2,076点 ～40日 41日～ ～40日 41日～ ～40日 41日～ ～40日 41日～ 2,838点 2,690点 2,649点 2,510点 2,312点 2,191点 2,102点 1,922点 +29点 ▲119点 ＋29点 ▲110点 ＋27点 ▲94点 ＋26点 ▲154点 改定前 72.5% － 72.5% － 改定後 72.5% － 72.5% － 計算対象から除外 － 計算対象から除外 － 改定前 － 60%未満 － 60%未満 改定後 － 65%%未満 － 65%未満 計算対象から除外 － 計算対象から除外 － 基準割合 在宅復帰率 短期滞在手術等患者 一般病棟からの 転棟患者割合 基準割合 短期滞在手術等患者 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 57

地域包括ケア病棟入院料における入院料逓減制の導入 40日ライン Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第564回） 58

地域包括ケア病棟の見直し② 点数 在宅医療等 改定前 改定後 訪問看護提供実績 3か月間60回以上の医療機関 3か月間150回以上の医療機関 併設訪問看護St 3ヵ月間300回以上のSt併設 3か月間800回以上のSt併設 併設訪問リハ施設 訪問介護／訪問看護／訪問リハ／介護予防訪 問介護／介護予防訪問リハの提供実績施設の 併設 訪問介護／訪問リハ／介護予防訪問リハの提供 実績施設の併設 老健から入院 500点 介護医療院、特養、 自宅等から入院 400点 に係る実績 在宅患者支援病床 初期加算 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 救急搬送／救急患者連携搬送料算定580点 上記以外480点 救急搬送／救急患者連携搬送料算定480点 上記以外380点 59

回復期リハビリテーション病棟の見直し 回復期１ 回復期２ 回復期３ 回復期４ 回復期５ 2,129点 2,066点 1,899点 1,841点 1,678点 2,229点 2,166点 1,917点 1,859点 1,696点 ＋100点 ＋100点 ＋18点 ＋18点 ＋18点 廃止 廃止 ▲200点 ▲120点 － － － 専任→専従へ 専任→専従へ － － － 「定期」測定の実施 要件化 要件化 要件化 要件化 要件化 院内研修の実施 要件化 － 要件化 － － 栄養管理（GLIM基準の評価） 要件化 望ましい要件 望ましい要件 望ましい要件 望ましい要件 地域貢献活動への参加 望ましい要件 望ましい要件 － － － 口腔管理体制の整備 要件化 要件化 － － － 改定前 入院料 改定後 体制強化加算１，２ 1日につき 社会福祉士の配置要件 FIM 運動器リハビリテーション料 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 算定単位数上限緩和対象患者から運動器リハビリテーション料を除外 （算定上限が1日あたり6単位に制限されることに） 60

体制強化加算の届出有無別の比較 体制強化加算の目的「専従医師配置:ADL向上、社会福祉士配置:在棟日数短縮」 しかし、体制強化加算届出病院と届出ない病院で、アウトカムに大きな差は無かった。 →回復期入院料の全体算定回数のうち、体制強化加算算定割合は75.4%に達し、役割 を終え要件化された。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第564回） 61

重症度別のリハ提供単位/日とFIMの変化（運動器疾患） 1日6単位以上の患者について、提供単位数の増加に伴う明らかな改善はなかった。 →運動器疾患について6単位の算定上限が設定。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第564回） 62

慢性期入院医療の議論の論点 分類 療養病棟 障害者・ 特殊疾患 緩和ケア テーマ － 入院基本料評価の見直し 改 中心静脈栄養の見直し 評価 解説 • 医療区分3区分×ADL3区分の9区分評価から30区分評価へ精緻化 ／ ● 改 • 実施対象疾患・状態の設定および実施期間（30日以内）の設定 － ● 2単位以上リハビリの包括化 改 • 医療区分1、ADL区分1（入院料27）は2単位以上リハビリを包括化 － ● 経過措置の廃止 廃 • 経過措置の廃止（医療区分2、3患者5割以上要件は経過措置を設定） － ／ 経腸栄養管理加算の新設 新 • ACP実施の上で新たに経腸栄養を開始した場合の評価（1日につき） ＋ ● 対象患者割合の見直し 改 • 対象患者割合「概ね●割以上」の「概ね」の削除 － ● 透析実施患者の評価見直し 改 • 透析実施患者について、療養病棟入院基本料と同様の取扱いに見直し ＋ ● 緊急入院初期加算の見直し 改 • 緩和ケア病棟緊急入院初期加算の「事前の文書による情報提供要件」に ついて、ICT活用で常に診療情報等の閲覧が可能な場合は要件を満たす ＋ ／ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 検討内容 63

療養病棟入院基本料（Ⅰ）の見直し 疾患・状態に 係る医療区分 疾患・状態３ 疾患・状態１ ADL３ ADL２ ADL1 処置等３ 入院料1 1,964点 入院料2 1,909点 入院料3 1,621点 処置等２ 入院料4 1,692点 入院料5 1,637点 入院料6 1,349点 処置等１ 入院料7 1,644点 入院料8 1,589点 入院料9 1,301点 処置等３ 入院料10 1,831点 入院料11 1,776点 入院料12 1,488点 処置等２ 入院料13 1,455点 入院料14 1,427点 入院料15 1,273点 処置等１ 入院料16 1,371点 入院料17 1,343点 入院料18 1,189点 処置等３ 入院料19 1,831点 入院料20 1,776点 入院料21 1,488点 処置等２ 入院料22 1,442点 入院料23 1,414点 入院料24 1,260点 処置等１ 入院料25 983点 入院料26 935点 入院料27 830点 入院料28 1,831点 入院料29 1,776点 入院料30 1,488点 スモンの患者 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 参考）改定前 療 養 Ⅰ 疾患・状態２ 処置等に 係る医療区分 ADL３ ADL２ ADL1 医療区分３ 1,813点 1,758点 1,471点 医療区分２ 1,414点 1,386点 1,232点 医療区分１ 968点 920点 815点 １日２単位を超えるリハビリ テーション料を包括化 64

療養病棟入院基本料（Ⅱ）の見直し 疾患・状態に 係る医療区分 疾患・状態３ 疾患・状態１ ADL３ ADL２ ADL1 処置等３ 入院料1 1,899点 入院料2 1,845点 入院料3 1,556点 処置等２ 入院料4 1,627点 入院料5 1,573点 入院料6 1,284点 処置等１ 入院料7 1,579点 入院料8 1,525点 入院料9 1,236点 処置等３ 入院料10 1,766点 入院料11 1,712点 入院料12 1,423点 処置等２ 入院料13 1,389点 入院料14 1,362点 入院料15 1,207点 処置等１ 入院料16 1,305点 入院料17 1,278点 入院料18 1,123点 処置等３ 入院料19 1,766点 入院料20 1,712点 入院料21 1,423点 処置等２ 入院料22 1,376点 入院料23 1,349点 入院料24 1,194点 処置等１ 入院料25 918点 入院料26 870点 入院料27 766点 入院料28 1,766点 入院料29 1,712点 入院料30 1,423点 スモンの患者 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 参考）改定前 療 養 Ⅱ 疾患・状態２ 処置等に 係る医療区分 ADL３ ADL２ ADL1 医療区分３ 1,748点 1,694点 1,406点 医療区分２ 1,349点 1,322点 1,167点 医療区分１ 903点 855点 751点 １日２単位を超えるリハビリ テーション料を包括化 65

療養病棟における2単位超のリハビリテーション 特に入院料I（医療区分１・ADL区分１）にお いて医療資源投入量が高く、単位数が多い。 →2026年度改定で入院料I以外も2単位超リハ ビリは包括化されるのではないか。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第566回） 66

静脈栄養と経腸栄養の選択基準 経腸栄養管理加算として点数を新設 静脈経腸栄養ガイドラインに基づいて、中心静脈栄養 の対象疾患を限定へ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第566回） 67

療養病棟入院基本料における医療区分の見直し • 医療区分が「疾患・状態」「処置等」に細分化された事により、それぞれの対象疾患や処置等の細かい文言は変更されてい るが、実務上の実質的変更点は以下の通り。 疾患・状態 改定前 改定後 変更なし 変更なし 医療 区分３ 処置等 • 中心静脈注射を実施している状態 疾患・状態 変更なし 変更なし （新設） • 中心静脈栄養（広汎性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、 難治性下痢、活動性の消化管出血、炎症性腸疾患、短 腸症候群、消化管瘻若しくは急性膵炎を有する患者以 外を対象として、中心静脈栄養開始から30日を超えて 実施するものに限る） 医療 区分２ 処置等 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. • 中心静脈栄養（広汎性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、 難治性下痢、活動性の消化管出血、炎症性腸疾患、短 腸症候群、消化管瘻若しくは急性膵炎を有する患者を 対象とする場合又は中心静脈栄養開始から30日以内の 場合） 68

新）経腸栄養管理加算（１日につき） 療養病棟に入院中の患者に対し、「静脈経腸栄養ガイドライン」等を踏まえた栄養管理に係る説明を実施した上で、新た に経腸栄養を開始した場合に一定期間算定可能な経腸栄養管理加算を新設する。 点数 経腸栄養管理加算 （１日につき） 算定要件／施設基準等 300点 施設基準 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. • 入院中1回に限り、経腸栄養を開始した日から7日を限度として所定点数に加算。 （栄養サポートチーム加算、入院栄養食事指導料、集団栄養食事指導料は併算定不可） • 適切な経腸栄養の管理と支援を行うにつき必要な体制が整備されていること。 69

障害者施設等入院基本料・特殊疾患病棟入院料等の主な施設基準等 該当患者割合の「概ね」を削除 人工透析実施患者の取扱いを療養病棟と同様に Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第566回） 70

精神科医療の議論の論点 分類 精神科 地ケア 病棟 テーマ 精神科地ケア病棟 － 検討内容 評価 解説 新 • 精神科地域包括ケア病棟入院料の創設 －自宅等移行初期加算（90日以内） －抗精神病薬1日2種類以下の場合、非定型抗精神病薬加算 + + + ● 改 • 地域移行機能強化病棟入院料の届出期間の延⾧（令和12年3月末まで） ＋ ／ 改 • ⾧期入院患者の退院実績に係る要件の見直し － ／ 廃 • 専任の精神保健福祉士の配置要件の緩和 ＋ ／ 地域移行 機能強化 病棟 地域移行機能強化病棟入院料 児童 児童・思春期精神科入院医療管理料 新 • 20歳未満への精神科養育支援体制加算の新設（多職種チーム） ＋ ／ 入退院 支援 精神科入退院支援加算 新 改 廃 • 精神科入退院支援加算の新設（退院時1回） －精神科措置入院退院支援加算を、入退院支援加算の加算評価に －院内標準診療計画加算及び退院調整加算を廃止 ＋ ／ ／ ● 包括的 支援 療養生活継続支援加算 改 新 • 療養生活環境整備指導加算を療養生活継続支援加算に統合 －在宅精神療法を算定する患者についても算定可能に ／ ＋ ／ 改 • 60分以上および30分未満の精神療法の評価の見直し ＋ 新 • 早期診療体制入実加算の新設（早期発見及び症状評価等の体制評価） ＋ 新 • 20歳未満患者に対する児童思春期支援指導加算の新設（多職種連携） ＋ 新 • 心的外傷に起因する症状を有する患者に対する心理支援加算の新設 ＋ 改 • 対象患者の見直し（在宅医療患者や精神科地ケア病棟退院患者等） ＋ 通院在宅 地域定着 通院・在宅精神療法 精神科在宅患者支援管理料 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. ● ／ 71

精神疾患の経過と入院による治療内容 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:厚生労働省 第41回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」資料（令和5年10月30日） 72

新）精神科地域包括ケア病棟入院料 項目 点数 精神科地域包括ケア病棟入院料 １日につき 1,535点 算定要件 算定期間 算定要件外患者 自宅等移行初期加算 精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料を算定した期間と通算 して180日を限度。 精神病棟入院基本料の特別入院基本料を算定。 100点 転棟、転院、入院した日から起算して90日間を限度。 入院起算日 １年以内に当入院料or自宅等移行初期加算の算定患者は、直近１年間の算定期間をそれぞれ180日or90日に算入。 転棟条件 精神病棟入院基本料（15対１、18対１、20対１）、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料、地域移行機能 強化病棟入院料の病棟から、当該病棟への転棟は、患者１人につき1回に限る。 非定型抗精神病薬加算 15点 統合失調症患者に対し１日当たりの抗精神病薬が２種類以下の場合に限り、１日につき加算。 施設基準 1 届出看護単位 2 3 医師配置基準 4 5 6 看護配置 精神病棟を単位 7 看護配置 夜勤は看護職員2名以上 医療法の法定人員以上配置 8 職員配置 看護職員、OT、PSW、CPPが常時13対1 院内に常勤精神保健指定医2名以上かつ当 該病棟に専任常勤精神科医１名以上 9 OT、PSW等配置 10 精神科救急 医療法の法定人員以上配置 11 看護職員配置は常時15対1以上 12 看護師割合4割以上 13 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 地域生活支援 データ提出加算 OT、PSW、CPPは1名以上配置 精神科救急医療体制の確保協力と実績 地域生活支援の体制と実績 地域生活支援の関係機関等との連携体制 データ提出加算の届出 73

包括的支援マネジメント Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第566回） 74

精神病棟における入退院支援、退院時共同支援等について（旭中央病院の例） 多職種、多機関連携による共同支援が地域移行・地域定着に重要な役割 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第566回） 75

新）精神科入退院支援加算 項目 点数 精神科入退院支援加算 退院時1回 1,000点 算定要件 対象患者 いずれかの 実施 退院困難な要因を有する入院中の患者であって、在宅での療養を希望するもの。 ア 退院困難な要因を有する入院中の患者であって、在宅での療養を希望するもの（入院基本料又は精神科入退院支 援加算を算定できるものを算定している患者に限る）に対して入退院支援を行った場合。 イ 連携する医療機関において当該加算を算定した患者（入院基本料又は精神科入退院支援加算を算定できるものを 算定している患者に限る）の転院（１回の転院に限る）を受け入れ、当該患者に対して入退院支援を行った場合。 併算定不可 精神保健福祉士配置加算、精神科地域移行実施加算、精神科退院指導料を算定する場合は算定できない。 施設基準 1 地域連携部門 2 当該保険医療機関内に、入退院支援及び地域連携業務を担う部門が設置されている。 入退院支援及び地域連携に係る業務に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の精神保健福祉士を配置。 3 人員配置 4 専従の看護師配置の場合は専任の精神保健福祉士、専従の精神保健福祉士配置の場合は専任の看護師を配置。 各病棟に、入退院支援及び地域連携業務に専従として従事する専任の看護師又は精神保健福祉士を配置。 5 体制整備 その他入退院支援等を行うにつき十分な体制が整備されている。 加算 精神科措置入院退院支援加算 廃止 院内標準診療計画加算 退院調整加算 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 精神科入退院支援加算の加算として退院時1回に限り算定。 精神科入退院支援加算の新設を踏まえて廃止。 76

精神一般病棟入院料と精神療養病棟入院料の違い 入院期間の傾向が同じ 1年以上の⾧期患者のボリュームが同じ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:厚生労働省 第41回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」資料（令和5年10月30日） 77

精神一般病棟入院料と精神療養病棟入院料の違い 疾患の細かな定めなし、 在院日数の定めなし、 大きな違いはない Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:厚生労働省 第41回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」資料（令和5年10月30日） 78

2026年度改定以降の見通し ポイントは、精神一般病棟と精神療養病棟との区別の明確化ではないか。 入院日 在院日数365日以内患者層 3ヶ月 6ヶ月 在院日数 365日 在院日数365日以上患者層 退院日 12ヶ月 退院率及び地域生活日数の対象 「重度かつ慢性」基準の対象 • 今回の改定では、新たに精神科地域包括ケア病棟入院 • 在院日数365日以上でかつ「重度かつ慢性」基準に該 • 2026年度以降の改定では、精神科地域包括ケア病棟入 • 2026年度以降の改定では、「重度かつ慢性」のアウト 料が創設された。その対象は、180日以内（6ヵ月間） を目安としている。 院料への移行と実態を分析しながら、「精神一般15対 1」の1年超患者の縮小に向けた対応策（退院率や地域 生活日数等のアウトカム指標の導入など）が徐々に強 化されていくものと推察できる。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 当しない患者は、退院対象として指定されていく可能 性はある。 カム指標を精神療養病棟入院料の要件に導入（病棟内 の6割以上が基準に該当する患者であることなど）の要 件化などが想定される。 79

通院・在宅精神療法① 項目 60分以上 通院精神療法 30分未満 初診日 60分以上 在宅精神療法 60分以上 30分未満 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 改定前 改定後 改定後－改定前 １ 精神保健指定医 560点 600点 ＋40点 ２ 精神保健指定医以外 540点 550点 ＋10点 １ 精神保健指定医 330点 315点 ▲15点 ２ 精神保健指定医以外 315点 290点 ▲25点 １ 精神保健指定医 620点 640点 ＋20点 ２ 精神保健指定医以外 600点 600点 － １ 精神保健指定医 550点 590点 ＋40点 ２ 精神保健指定医以外 530点 540点 ＋10点 １ 精神保健指定医 330点 315点 ▲15点 ２ 精神保健指定医以外 315点 290点 ▲25点 80

通院・在宅精神療法② 項目（新設） 病院 早期診療体制 充実加算 心理支援加算 算定要件 診療所 １ 最初の受診日から3年以内 20点 ２ １）以外 15点 １ 最初の受診日から3年以内 50点 ２ １）以外 15点 施設基準 精神疾患の早期発見及び症状の評価等の必要な診療を行うにつき十分な体制が確保されていること。 算定要件 精神科医師の指示を受けた公認心理師が支援を行った場合 施設基準 心的外傷に起因する症状を有する患者 イ 児童思春期支援 指導加算 点数 算定要件 施設基準 250点 60分以上の通院在宅精神療法を行った場合（最初の受診日から３月以内） 1,000点 最初の受診日から2年以内に行った場合 450点 それ以外の場合 250点 ロ 20歳未満の精神疾患を有する患者の支援を行うにつき必要な体制及び実績を有している。 項目 20歳未満加算 月2回を限度 20歳未満の患者に対して通院・在宅精神療法を行った場合（最初 の受診日から１年以内） 改定前 改定後 350点 320点 児童思春期支援指導加算との併算定は不可。 児童思春期精神科専門管理加算 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 児童思春期支援指導加算との併算定は不可。 81

外来医療の議論の論点 分類 テーマ － 検討内容 評価 解説 新 • 介護支援専門員及び相談支援員からの相談に適切に対応すること。 －サービス担当者会議出席実績or地ケア会議出席実績or相談機会設定 － ● 新 • 担当医が認知症に係る適切な研修を修了していることが望ましい － ● 新 • 認知症集中支援チーム等、市町村実施の認知症施策への協力実績 － ● 新 • リフィル処方や⾧期処方に対応可能であることを患者に周知 － ● 新 • ACPに係る指針の作成の要件化 － ● 新 • 患者家族からの求めに応じて文書を用いた適切な説明実施が望ましい －文書交付は電子カルテ情報共有システムの患者サマリの入力でも可 － ● 小児かかりつけ診療料 新 新 新 • 発達障害等及び虐待に関する適切な研修を修了していることが望ましい －発達障害の疑いがある患者への診療等 －不適切な養育にも繋がりうる育児不安等の相談対応 － ／ 診療所 時間外対応加算 新 • 時間外の電話対応について、常時、非常勤職員での対応体制確保 ＋ ／ 生活 習慣病 生活習慣病管理料 改 • 診療ガイドライン等を参考とした疾病管理や多職種連携の望ましい要件 ／ ／ 新 • 検査等を包括しない生活習慣病管理料Ⅱの新設 ＋ ／ 特定疾患療養管理料 改 • 糖尿病、脂質異常症、高血圧症を除外（特定疾患処方管理加算も同様） － ● 特定疾患処方管理加算 廃 新 • 特定疾患処方管理加算1の廃止 • リフィル処方箋の発行時にも算定可能に － ＋ ● 地域包括診療料等 かかりつ け医 200床 未満 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 82

地域包括診療料等 改定後 新 患者又はその家族からの求めに応じ、疾患名、治療計画等についての文書を交付し、適切な説明を行うことが望まし い。その際、文書の交付については電子カルテ情報共有システムにおける患者サマリーに入力し、診療録にその記録 及び患者の同意を得た旨を残している場合は、文書を交付しているものとみなすものとする。 新 当該保険医療機関に通院する患者について、介護支援専門員及び相談支援専門員からの相談に適切に対応するととも に、当該対応が可能であることを当該保険医療機関の見やすい場所に掲示すること。 新 患者の状態に応じ、28日以上の⾧期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについて、当該対応が可能 であることを当該保険医療機関の見やすい場所に掲示するとともに、患者から求められた場合に適切に対応すること。 新 掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。 新 担当医は認知症に係る適切な研修を修了していることが望ましい。 ア 新 健康相談及び予防接種に係る相談を実施していること。 イ 新 通院患者について、介護支援専門員及び相談支援専門員からの相談に適切に対応することが可能であること。 ウ 新 28日以上の⾧期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについて、対応が可能であること。 － 新 原則として、ウェブサイトに掲載していること。 介護保険対応 新 担当医が、「認知症初期集中支援チーム」等、市区町村が実施する認知症施策に協力している実績があること。 ア 新 担当医が、サービス担当者会議に参加した実績がある。 イ 新 担当医が、地域ケア会議に出席した実績がある。 ウ 新 介護支援専門員と対面あるいはICT等を用いた相談の機会を設けている。対面での相談体制構築が望ましい。 新 適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。 算定要件 研修要件 施 設 基 準 院内 掲示 いずれ かを満 たす ACP Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 83

特定疾患療養管理料／特定疾患処方管理加算 項目 改定前 改定後 糖尿病 脂質異常症 （削除） 高血圧症 特定疾患療養管理料 （新設） 加算１ 特定疾患処方管理加算 アナフィラキシー ギラン・バレー症候群 月2回に限り1処方18点加算 廃止 月1回に限り1処方66点加算 月1回に限り1処方56点加算 （新設） リフィル処方箋発行の場合も算定可 加算２ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 84

人材確保・働き方改革等の議論の論点 分類 テーマ － 賃上げ ベースアップ評価料の新設 新 • 主に医療に従事する職員（医師、歯科医師除く）の賃上げの評価 入院基本料等の見直し 改 • • • • 初再診料等の評価見直し 改 医師事務作業補助体制加算 夜間看護体制加算等 基本料等 医師事務 評価 解説 ＋ ● + － － － ／ • 日常的な感染防止対策及び賃上げのための点数引き上げ ＋ ／ 改 • 点数の引き上げ －加算1「補助者の勤務状況及び補助が可能な業務の定期的評価」（望） ＋ ／ ／ 改 • 看護業務の負担軽減に資する業務管理（4項目以上満たす）について、 「ICT等の活用による業務負担軽減」の取組みが望ましい要件に ／ ／ 改 • 3年以上勤務経験を有する看護補助者の配置評価 • 身体的拘束を実施した場合の評価の引き下げ ＋ － ● 改 • 夜間看護体制加算の評価見直し ＋ ● 地域医療体制確保加算 改 • 医師の時間外・休日労働時間に係る基準を追加 － ● 休日加算、時間外加算、深夜加算 改 • 交代勤務制もしくはチーム制の導入および手当支給要件を満たす － ● 専従者の業務範囲の拡大 改 • 感染対策向上加算、緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料及び褥瘡ハ イリスク患者ケア加算の専従者は、介護施設等への助言を業務範囲に ／ ／ 看護 看護補助体制充実加算 医師 業務範囲 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 検討内容 賃上げのための点数引き上げ 栄養管理体制基準見直し（標準的栄養評価手法の活用及び退院時評価） ACPの指針作成の要件化（小児系病棟のみを有する医療機関は除く） 身体的拘束最小化の実施体制整備の要件化 85

新）ベースアップ評価料 • 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」の不足分を、「診療所:外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」もしくは「病院 等:入院ベースアップ評価料」の追加加算で補填する仕組み。 • 2024年度にベースアップ分で2.5%の賃上げ、2025年度に2.0%の賃上げを行うことが、国の方針。 対象 外来・在宅実施 医療機関 項目 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） 点数 1日につき １ 初診時 6点 2 再診時 2点 3 訪問診療時 イ 同一建物居住者以外の場合 28点 ロ 同一建物居住者の場合 7点 イ 初診又は訪問診療を行った場合 8点 ロ 再診時 1点 イ 初診又は訪問診療を行った場合 ロ 再診時 + 1 入院を実施して いない診療所 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ） 1日につき 8 病院 有床診療所 １ 入院ベースアップ評価料 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 1日につき 165 ～ 入院ベースアップ評価料1 ～ 入院ベースアップ評価料165 64点 8点 1点 165点 86

新）ベースアップ評価料 ＜本点数設計の基本的考え方＞ 診療所 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） 賃上必要額＞診療報酬増収 賃上必要額＜診療報酬増収 評価料（Ⅱ）を取得し補填 評価料加算を取得しない or 40歳未満勤務医や事務職の処遇改善 ＋ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ） 最低1.2%の賃上原資を確保するよう加算 － 病院 賃上必要額＞診療報酬増収 賃上必要額＜診療報酬増収 入院ベースアップ評価料を取得し補填 評価料加算を取得しない or 40歳未満勤務医や事務職の処遇改善 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） ＋ 入院ベースアップ評価料 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 最低2.3%の賃上原資を確保するよう加算 － 87

賃上げ対象職種 【賃上げ対象職種】 • 薬剤師 • 歯科衛生士 • 介護福祉士 • 保健師 • 歯科技工士 • 保育士 • 助産師 • 歯科業務補助者 • 救急救命士 • 看護師 • 診療放射線技師 • あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師 • 准看護師 • 臨床検査技師 • 柔道整復師 • 看護補助者 • 衛生検査技師 • 公認心理師 • 理学療法士 • 臨床工学技士 • 診療情報管理士 • 作業療法士 • 管理栄養士 • 医師事務作業補助者 • 視能訓練士 • 栄養士 • その他医療に従事する職員（医師、歯科医師を除く） • 言語聴覚士 • 精神保健福祉士 • 義肢装具士 • 社会福祉士 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 88

新）外来・在宅ベースアップ評価料の施設基準 項目 評価料 （Ⅰ） 施設基準 1 外来医療・在宅医療を実施している保険医療機関。 2 主として医療に従事する職員が勤務（対象職種は別頁にて記載）。 3 2024年度・25年度において対象職員の賃金（役員報酬を除く）の改善（定期昇給によるものを除く）を実施する。 ただし、2024年度に「翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う」場合はこの限りではない。 4 （3）の賃上げについては、「基本給」「手当」「賞与」などのうち対象とする賃金項目を特定した上で行い、基本給 または決まって毎月支払われる手当の引き上げにより改善を図ることを原則とする。 5 対象職員の基本給等を2023年度と比較して一定水準以上引き上げた場合は、「40歳未満の勤務医」「事務職員」など の当該保険医療機関に勤務する職員の賃金（役員報酬を除く）改善（定期昇給によるもの除く）を行うことができる。 6 2024年度・25年度における「当該保険医療機関に勤務する職員の賃金改善計画」を作成する。 7 （6）の計画に基づく賃上げ状況について定期的に地方厚生局⾧等に報告する。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 89

新）外来・在宅ベースアップ評価料の施設基準 項目 評価料 （Ⅱ） 施設基準 1 入院基本料、特定入院料、短期滞在手術等基本料（短期滞在3を除く）を取得していない。 2 外来・在宅ベースアップ評価料（I）を取得している。 3 評価料（I）の点数見込みの10倍の数が、対象職員の給与総額の1分2厘（1.2%）未満である。 4 「対象職員の給与総額」「評価料（I）算定点数見込み」「評価料（II）算定点数見込み」に基づき届け出る。 5 「対象職員の給与総額」は、直近12か月の1か月あたり平均値。 「評価料（Ⅱ）の算定見込み」は初診料等の算定回数を用いて計算し、直近3か月の1か月あたり平均値を用いる。 6 2024・25年度において対象職員の賃金（役員報酬を除く）改善（定期昇給によるものを除く）を実施しなければなら ない。ただし2024年度に「翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う」場合はこの限りではない。 7 「基本給」「手当」「賞与」などのうち対象とする賃金項目を特定した上で行い、基本給または決まって毎月支払われ る手当（以下、基本給等）の引き上げにより改善を図ることを原則とする。 8 2024年度・25年度における「当該保険医療機関に勤務する職員の賃金改善計画」を作成する。 9 （8）の計画に基づく賃上げ状況について定期的に地方厚生局⾧等に報告する。 10 対象職員が常勤換算2名以上勤務している（特定地域の医療機関は除外）。 11 主として保険診療等から収入を得る保険医療機関であること。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 90

新）入院ベースアップ評価料の施設基準 項目 入院ベース アップ評価 料 施設基準 1 入院基本料、特定入院料、短期滞在手術等基本料（短期滞在1を除く）を取得する。 2 主として医療に従事する職員が勤務している。 3 外来・在宅ベースアップ評価料（I）を取得している。 4 評価料（I）の点数見込みの10倍数が、対象職員の給与総額の2分3厘（2.3%）未満である。 5 「対象職員の給与総額」「評価料（I）算定点数見込み」「延入院患者数の見込み」に基づき届け出る。 6 「対象職員の給与総額」は、直近12か月の1か月あたり平均値。 「延入院患者数」は、直近3か月の1か月あたり平均値を用いる。 7 2024・25年度において対象職員の賃金（役員報酬を除く）改善（定期昇給によるものを除く）を実施しなければなら ない。ただし2024年度に「翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う」場合はこの限りではない。 8 「基本給」「手当」「賞与」などのうち対象とする賃金項目を特定した上で行い、基本給または決まって毎月支払われ る手当（以下、基本給等）の引き上げにより改善を図ることを原則とする。 9 2024年度・25年度における「当該保険医療機関に勤務する職員の賃金改善計画」を作成する。 10 （9）の計画に基づく賃上げ状況について定期的に地方厚生局⾧等に報告する。 11 主として保険診療等から収入を得る保険医療機関であること。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 91

ベースアップ評価料の算定額の配分（繰越しケースのイメージ） ＜賃上げ充当額＞ 1億円×2.3%×2年間 ＝460万円 厚生局に提出する計画書・ 報告書では、ベースアップ 評価料の対象とならない40 歳未満の勤務医や事務職等 の賃上げについても記入が 求められる。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:厚生労働省「令和6年度診療報酬改定と賃上げについて」 92

賃上げ促進税制（2023年12月の政府決定時点） 賃上げ要件 適用期間 2024/4/1～2027/3/31 継続雇用者の 給与等支給額 （前年度比） 中堅企業 全企業又は個人事業主 従業員2,000人以下の企 業又は個人事業主 資本金1億以下の法人・ 農協等／従業員1,000人 以下の個人事業主 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 教育訓練費 子育両立・女性活躍 前年度比 税控除率 取得 税控除率 最大 税額 控除 ＋5% ＋7％ 25% ＋3％ 10％ ＋4％ 15% ＋4％ 全雇用者の 給与等支給額 税控除率 ＋1.5% 15% ＋2.5% 30% （前年度比） 中小企業 上乗せ要件② 教育訓練費の上乗せ要件は、適用事業年度の教育訓練費の額が適用事業年度の 10％ 全雇用者に対する給与等支給額の0.05 ％以上である場合に限り、適用可能。 プラチナくるみん 15% ＋10％ 5% or 5% 35% 20％ プラチナえるぼし ＋3％ 大企業 税控除率 上乗せ要件① ＋10％ 5% 教育訓練費 前年度比 ＋5% プラチナくるみん or えるぼし三段目以上 5% 25% 子育両立・女性活躍 税控除率 取得 税控除率 最大 税額 控除 10％ くるみん以上 or えるぼし二段目以上 5% 45% 中小企業は、賃上げを実施した年度に控除しきれなかった 金額の５年間の繰越しが可能 出典:「税上げ促進税制」パンフレットより作成 93

賃上げの具体的なスケジュール 【賃金引き上げの計画の作成】→【計画に基づく労使交渉等】→【計画に基づく給与規程の改正】→【施設基 準の届出及び期中の区分変更の届出】→【賃上げ状況の報告】を実施していく。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:厚生労働省「令和6年度診療報酬改定と賃上げについて」 94

厚生労働省:ベースアップ評価料計算支援ツール ベースアップ評価料計算支援ツール Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 95

第4回病院賃金総合調査の調査協力病院の募集（無料レポート） 病院賃金総合調査 第３回調査協力病院数 266病院 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. • 本調査は、株式会社日本経営が行うもので、病院 経営の意思決定に資する賃金データの整理・分析 を行うことを目的としたものです。 • 調査にご協力いただいた病院様には、統計データ と調査レポートを無料でお返しします（公平性の 観点から、未回答病院様には提供されません）。 • データは厳重に管理するとともに、概要以外の詳 細な統計データを一般に公開したり販売すること はございません。 96

新）看護補助者の配置に係る評価 項目 改定前 点数 1日につき 改定後 5点 － 算定 － 施設 基準 1日につき 20点 加算２ 1日につき 5点 身体的拘束を実施した場合は加算２を算定 （新設） 看護補助体制 充実加算 加算１ （新設） － － 加算１ のみ 加算１ 加算２ 共通 項目 急性期看護補助体制加算 看護補助加算 障害者施設等入院基本料 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 夜間看護体制加算 入院 初日 当該保険医療機関において３年以上の看護補助者としての勤務経 験を有する看護補助者が５割以上配置されていること。 看護補助者の業務に必要な能力を段階的に示し、看護補助者の育 成や評価に活用していること。 看護補助者に対する院内研修の実施および業務マニュアルの作成 とマニュアルを用いた研修の実施。 当該病棟の看護師⾧等は所定研修の修了および全ての看護職員が 年1回以上の院内研修を受講。 改定前 改定後 改定後－改定前 60点 71点 ＋11点 165点 176点 ＋11点 150点 161点 ＋11点 97

改）地域医療確保体制加算 より実効性を持った医師の働き方改革を推進する観点から、地域医療体制確保加算の要件を見直す。 地域医療体制確保加算の施設基準に、医師の時間外・休日労働時間に係る基準を追加する。 改定後 • 医師の労働時間について、原則として、タイムカード、ＩＣカード、パソコンの使用時間の記録等の客 観的な記録を基礎として確認し、適正に記録すること。 • また、当該保険医療機関に勤務する特定地域医療提供医師及び連携型特定地域医療提供医師（対象医 師）の１年間の時間外・休日労働時間が、原則として、次のとおりであること。 施設基準 ア）令和６年度においては、1,785時間以下 新 イ）令和７年度においては、1,710時間以下 • ただし、１年間の時間外・休日労働時間が次のとおりでない対象医師がいる場合において、その理由、 改善のための計画を当該保険医療機関の見やすい場所及びホームページ等に掲示する等の方法で公開し た場合は、その限りでないこと。 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 98

改）処置及び手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１ 処置及び手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１について、交代勤務制又はチーム制のいずれか及び手当 に関する要件を満たす必要があることとする。 項目 １ 改定前 改定後 交代勤務制の導入 １または２の ２ チーム制の導入 １～３の いずれかの実施 いずれかの実施 • 医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給 ３ • 実施内容について就業規則に記載を行い、写しを地方厚生局⾧に届出 必須 • 休日等に当該診療科に１名以上の緊急呼出当番を担う医師の配置 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 99

医療DXの議論の論点 分類 医療情報 診療 テーマ － 医療情報取得加算 改 医療DX推進体制整備加算 評価 解説 • 体制整備の評価から医療情報の取得活用へ評価を見直し + ／ 新 • 電子処方箋及び電子カルテ情報共有サービスの活用、マイナ健康保険証 の利用実績の評価 ＋ ／ 救急時医療情報閲覧機能 改 • 総合入院体制加算、急性期充実体制加算及び救命救急入院料について、 救急時医療情報閲覧機能を導入していることを要件化 ／ ／ DtoPwithN 新 • へき地における看護師等遠隔診療補助加算の新設 ＋ ／ DtoPwithD 改 • 遠隔連携診療料に指定難病患者を追加（これまではてんかん患者のみ） ＋ ／ 新 • 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 ＋ 新 • 小児特定疾患カウンセリング料 ＋ 新 • 通院精神療法 ＋ 新 • プログラム医療機器等指導管理料（特定保険医療材料）の新設 ＋ 情報通信機器を用いた診療 プログラム医療機器 セキュリ ティ 新 検討内容 －導入期加算（初回指導月） ＋ サイバーセキュリティ対策 改 • 専任の医療情報システム安全管理責任者の配置対象拡大（200床以上） － （診療録管理体制加算） 新 • オフラインバックアップ体制確保、BCP策定及び訓練実施の評価 ＋ Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. ／ ／ ● 100

改）診療録管理体制加算 改定前 改定後 － 点数 入院初日 140点 加算１ 入院初日 100点 加算２ 入院初日 100点 加算２ 入院初日 30点 加算３ 入院初日 30点 （既存） 施設基準（1）～（9）（改定前と基本的に同様） （改） （新設） 新加算1 （新設） 施設 基準 加算１ （既存の加算1要件） （既存の加算2要件） Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 新加算2 新加算3 10 対象が400床以上から200床以上に見直し。 （経過措置:200～399床は2025年5月31日まで基準クリアとみなす） 11 非常時に備えた医療情報システムのバックアップを複数の方式で確保し、その一 部はネットワークから切り離したオフラインで保管していること。 12 非常時対応の業務継続計画を策定し、少なくとも年１回程度、定期的に当該計画 に基づく訓練・演習を実施する。必要に応じ改善に向けた対応を行っている。 施設基準（1）～（10）を満たす。 1 施設基準（1）～（4）、（9）～（10）を満たす。 2 １名以上の専任の診療記録管理者が配置されていること。 3 入院患者の疾病統計は、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。 4 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。 5 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。 101

その他の議論の論点 分類 医療介護 障害福祉 連携 入退院 支援 テーマ － 協力対象施設入所者入院加算 新 協力医療機関 改 リハビリテーション連携 改 検討内容 • 平時から連携している介護施設等の施設入所者の受入の評価 • 介護施設等の協力医療機関を担うことが望ましい要件の追加 （在支病、在後病、在支診、地ケア病棟） 評価 解説 + ／ ＋ ／ • 脳血管、廃用、運動器リハ算定患者が介護保険の通所リハ等へ移行する 際にリハビリテーション実施計画書等を提供することを要件化 ／ • 疾患別リハ算定患者が他医療機関移行時に計画書等の提供を要件化 ／ • 疾患別リハと自立訓練（障害福祉）の同時実施の場合の施設基準緩和 ／ ＋ 退院時共同指導2 改 • 退院後に介護保険リハを利用予定の場合、訪問・通所リハの医師や理学 療法士等の参加を求めることが望ましい要件の追加 ／ ／ 診療情報提供料Ⅰ 改 • 情報提供先に、就労選択支援事業所を追加 ＋ ／ 栄養情報連携料 新 • 入院栄養食事指導料算定患者で転院・入所先に栄養管理情報を共有 ＋ ／ 入院時事前調整加算 新 ＋ ／ 入退院支援加算1 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. • 障害福祉サービス事業者等と入院前に調整を行った場合に加算評価 （特別なコミュニケーション支援を要する及び強度行動障害） 改 • 急性期病棟では病院・診療所との連携 ／ 改 • 地ケア病棟では介護サービス・障害福祉サービス事業所等との連携 ／ ／ 102

その他の議論の論点 分類 テーマ － 疾患別リハビリテーション 改 呼吸器リハビリテーション料 リハビリ 口腔機能管理 （回リハ、地ケア、療養） 評価 解説 • 実施職種ごとのリハビリテーション料への移行 ／ ● 改 • 対象疾患の拡大（大腸癌、卵巣癌、膵癌） ＋ ／ 新 • 回復期等口腔機能管理計画策定料の新設 ＋ 新 • 回復期等口腔機能管理料の新設 ＋ 新 • 回復期等専門的口腔衛生処置の新設 ＋ • 入院3日前までの患者の救急患者連携搬送料の新設 ＋ 救急患者の転院搬送 新 救急医療管理加算 改 救急 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 検討内容 －急性期一般入院料の在宅復帰率から救急患者連携搬送料患者の除外 ＋ • 入院時点で重症患者でない場合の算定要件からの除外 － • 加算2の「その他の重症な状態」の割合が多い医療機関の評価引き下げ － ／ ● ● 103

改）疾患別リハビリテーション料の職種別区分の新設 疾患別リハを職種別区分に診療報酬を分けたのは、職種別の実施実態を把握するため。 「改定前後での点数」「実施職種別の点数」の差異はなく、今後の分析によって2026年度改定以降議論になると思わ れる。 項目 心大血管疾患リハ 脳血管疾患リハ 廃用リハ 運動器リハ 点数 Dr PT OT Ⅰ 205点 ● ● Ⅱ 125点 ● Ⅰ 245点 Ⅱ Ns 集団療法 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 200点 ● ● ● ● Ⅲ 100点 ● ● ● ● Ⅰ 180点 ● ● ● ● Ⅱ 146点 ● ● ● ● Ⅲ 77点 ● ● ● ● Ⅰ 185点 ● ● ● Ⅱ 170点 ● ● ● Ⅲ 85点 ● ● ● Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. ST その他 ● ● ● 104

新）救急患者連携搬送料 項目 救急患者連携搬送料 点数 １ 入院中の患者以外の患者の場合 1回 1,800点 ２ 入院1日目の患者の場合 1回 1,200点 ３ 入院2日目の患者の場合 1回 800点 ４ 入院3日前の患者の場合 1回 600点 算定要件 対象患者 算定同乗職種 併算定不可 救急外来を受診した患者又は緊急入院後３日目までの患者。 医師、看護師、救急救命士（点数はどの職種でも同じ）。 救急搬送診療料は算定できない。 施設基準 1 救急搬送実績 救急搬送について、相当の実績を有している。 ２ 事前協議 ３ 臨床経過情報 搬送患者の臨床経過を転院搬送先の保険医療機関から診療情報の提供が可能な体制が整備されている。 ４ 緊急診療体制 連携する他の保険医療機関へ搬送した患者の病状の急変に備えた緊急の診療提供体制を確保している。 救急患者の転院体制について、連携する他の保険医療機関等との間であらかじめ協議を行っている。 救急患者連携搬送料の新設に伴う急性期一般入院料１（7対1）の在宅復帰要件の見直し 在宅復帰率の計算式より、「救急患者連携搬送料算定患者」を除く Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 105

急性期患者の転院搬送等に関する診療報酬上の主な評価 急性期7対1病棟の在宅復 帰率の計算対象から除外 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 出典:中央社会保険医療協議会総会（第570回） 106

改）救急医療管理加算 項目 改定後 救急医療管理加算 加算１ 7日限度 1,050点 加算２ 7日限度 420点 7日限度 210点 減算措置 算定対象から除外する患者 状態 加算2の「その他の重症な状態」が50％以上 入院時点で重症患者ではない患者は除外（経過観察入院、重症化リスクが高いなど） １ 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態 ２ 意識障害又は昏睡 JCS0の状態 ３ 呼吸不全で重篤な状態 P/F比400以上の状態 ４ 心不全で重篤な状態 NYHAⅠ度の状態 ５ 急性薬物中毒 ６ ショック ７ 重篤な代謝障害（肝不全、腎不全、重症糖尿病等） ８ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷 ９ 外相、破傷風等で重篤な状態 10 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又は t-PA 療法を必要とする状態 11 消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態 12 蘇生術を必要とする重篤な状態 13 その他の重症な状態 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 摘要欄 記載 Burn Index 0の状態で緊急入院の判断 107

アジェンダ構成 第1部 第2部 1. はじめに いま、経営者に求められる志向と組織創り 2. 高度急性期入院医療 3. 急性期入院医療 4. 急性期入院医療（DPC/PDPS） 5. 回復期入院医療 6. 慢性期入院医療 6. 精神科入院医療 7. 外来医療 8. 人材確保・働き方改革等 9. 医療DX 10. その他 Copyright©NIHONKEIEICo.,Ltd.Allrightsreserved. 108

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