OTC類似薬の一部保険外療養とは？中医協第657回答申の4つのルールを図解
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November 12, 26
スライド概要
令和9年3月1日（予定）に始まる「一部保険外療養」を13枚のスライドで図解します。中医協第657回の答申で決まった4つのルールを解説しています。処方箋の新しい欄、掲示義務なし、対象77成分、薬剤費の4分の1が別途の負担です。錠剤とクリームの計算例や、長期収載品との関係も載せています。
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OTC類似薬の一部保険外療養とは？中医協第657回答申のポイント4つ
https://www.daitoku0110.news/p/otc-similar-drugs-partial-coverage
病院事務長。急性期から回復期まで多岐にわたる医療機関で勤務。 医事、介護事務、経理、財務、税務、監査、総務、設備、情報システム、地域連携、法人業務まで、幅広い部門で自ら実務を経験し全体を統括。福祉業界の知見やイベント開催経験に加え、課題解決のためにAIエージェントを作成し、法人を支援した実績も多数有する。 【公開資料】主に以下の2テーマでスライド・動画を提供。 1. 令和8年度診療報酬改定（算定要件・疑義解釈など）や施設基準、医療DXの解説 2. AIエージェント（miiboなど）の構築・活用
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令和9年「一部保険外療養」完全マスターガイド OTC類似薬の処方・調剤・算定はどう変わるのか？ 中医協第657回答申に基づく実務構造の全貌 令和8年10月発行 | 医療政策解説特別委員会
なぜ「一部保険外療養」が創設されるのか？ 健康保険法等の一部改正（令和8年法律第31号）により、令和9年3月1日（予定）から全く新しい 保険外併用療養の類型がスタートします。その目的は2つの課題解決にあります。 1. 保険料負担の抑制 現役世代を中心とする医療保険料の急激な上昇を 抑える。 2. 公平性の確保 医療用医薬品の給付を受ける患者と、自費でOTC医 薬品を購入する患者間の不公平を是正する。
中医協第657回答申が定める「4つのルール」 令和8年9月16日に答申された新ルールの全体像。本資料では、この4つの柱に沿って実務上の変更点を解剖します。 1 ルール1 処方箋に 「一部保険外療養」 欄を新設 2 ルール2 院内・ウェブサイト への掲示義務は 「なし」 3 ルール3 対象は「OTC医薬品と 代替性が特に高い 77成分」 4 ルール4 薬剤費の「4分の1」が 新たな患者負担 (別途の負担)へ
【ルール1】処方段階での意思表示：「一部保険外療養」欄の新設 「○」の場合： OTC類似薬の一部保険外療養として 「別途の負担」の対象となります。 (※この場合、長期収載品の選定療養の対象に はなりません) 「－」の場合： OTC類似薬の別途の負担の「対象外」で あることを示します。 ※令和9年3月以降も、当面の間は経過措置として「旧様式」の処方箋の使用が認められます。
長期収載品ルールとの交差点：処方箋記載の判定ツリー [○] 【結論】 OTC別途負担の対象 (長期収載品選定療養からは除外) 対象薬剤を処方 ? 「一部保険外 療養」欄は? [－] 次の確認へ A 「変更不可(医療 上必要)」欄 は? -> [✓/×] 【結論】 特別料金の対象外 (全額通常の保険給付) B 「患者希望」欄は? -> [✓/×] 【結論】長期収載品の 選定療養の対象 「一部保険外療養(○)」が最優先。それが「－」の場合の み、従来の長期収載品ルールが適用されます。
【ルール2】なぜ「院内掲示」が不要なのか？(保険外併用療養の類型比較) 項目 新設：一部保険外療養(OTC類似薬) 既存：選定療養(長期収載品等) 対象 要指導・一般用医薬品と代替性が高い薬剤 ジェネリックがある先発医薬品 など 価格設定 全国一律ルール(国が定めた計算式) 各医療機関が設定(原則) 算定ベース 薬価の「4分の1」 先発・後発の「価格差の2分の1」 掲示義務 なし(※全国共通のため) あり(院内・ウェブサイト) 制度が「全国一律」であるため、患者への個別掲示の義務(ルール2)は課されません。 ただし、療担規則・薬担規則への追加は行われます。
【ルール3】対象となる「77成分・1,042品目」の解剖図 令和8年8月1日時点。OTC医薬品と成分・投与経路・1日最大用量が同一の医療用医薬品を機械的に抽出。 鼻炎・解熱・痛み止め・風邪症状全般 (例: ロキソプロフェンナトリウム水和物、 フェキソフェナジン塩酸塩) 胃痛・胸やけ・便秘 皮膚のかゆみ・乾燥肌、みずむし、 腰痛・肩こり (例: ヘパリン類似物質) 最新のアップデート(R7.12.25公表)： 「ポリエンホスファチジルコリン」が削除され、 「ラメルテオン」が追加されています。
対象外となる患者・ケース(配慮が必要な方へのセーフティネット) 機械的な負担増を防ぐため、以下の対象者は「別途の負担」の対象外となる方向で検討・調整が進められています (詳細は今後の告示・通知で決定)。 小児・こども 重症・慢性疾患 (がん患者、 難病患者など) 低所得者 入院患者 医師の判断 (医療上、対象医薬品の 長期使用等が必要と 判断された場合)
【ルール4】「4分の1」分割メカニズムの基本構造 従来の「薬価×自己負担割合」という単純な計算は終了します。新しい仕組みでは、まず薬価から「4分の1」を切り離して全額自己負担 とし、残りの「4分の3」に対してのみ保険(1~3割負担)が適用されます。最終的な患者負担は、この2つの合計額となります。 4分の1 (別途の負担) 4分の3 (保険適用対象) 保険適用 30% Patient Copay 自己負担 70% Insurance Fund 保険給付 別途の負担 最終的な患者負担 (合計額)
算定シミュレーション①：内服薬(錠剤)の場合 条件: 薬価16.50円 / 1日2錠 / 30日分(※自己負担3割) 総薬剤費 (Total Cost) [A] 別途の負担 1/4 4.13円(16.50円×1/4)×2錠×30日 =247.8円 -> 約250円(1の位四捨五入) 3/4 [B] 保険対象費用 4分の3で点数換算 (1日2点)×30日 =60点(600円) [C] 自己負担額 600円×0.3 =180円 180円 [E] 患者負担総額 [A] 250円+[C] 180円 =430円 [A] 別途の負担 [C] 自己負担額
算定シミュレーション②：外用薬(クリーム)の場合 条件: 薬価11.90円/g / 25g入り2本(※自己負担3割) 総薬剤費 (Total Cost) [A] 別途の負担 2.98円 (11.90円×1/4) ×25g×2本 =149円 -> 約150円 [B] 保険対象費用 8.92円×50g =446円 -> 45点 (450円) [C] 自己負担額 450円×0.3 =135円 -> 約140円 1/4 3/4 約140円 [E] 患者負担総額 [A] 150円+[C] 140円 =290円 [A] 別途の負担 150円 [C] 自己負担額 140円 長期収載品の 計算方法も変更へ (令和9年3月~) 現行の点数換算による計算から、 「先発品と後発品の価格差の 2分の1×投薬全量」という直接 計算に変更されます。
The Reiwa 9 Patient Journey：処方から会計までの新・業務フロー 診察室 (Doctor's Desk) 医師が新設された 「一部保険外療養」欄に 「○」を記載。【ルール1】 【ルール1】 待合室 (Waiting Room) 院内に「一部保険外療養 」に関する個別価格 のポスター掲示は不要。 【ルール2】 薬局カウンター (Pharmacy Counter) 薬剤師が処方箋を受け 取り、対象となる「77成 分」であることを確認。 【ルール3】 レジ・会計 (Cash Register) 会計システムが薬価の 「1/4の別途負担」と 「保険自己負担」をハ イブリッド計算し、患 者へ請求。【ルール4】
令和9年3月1日の施行に向けて 中医協の答申により、基本となる「処方箋・掲示・対象・計算」の土台が完成しました。 省令・告示は令和9年3月1日(予定)に施行されます。 The Horizon 令和9年 (2027) 3月1日 The Checklist 今後の注視ポイント(告示・通知待ちの論点)： 消費税の取扱い：「別途の負担」にかかる 消費税の扱い(現在政府内で検討中)。 配慮が必要な方の確定：対象外となる患者の 具体的な範囲と、医師の「医療上の必要性」 の判断基準。 最終的な対象品目リスト：施行直前における 対象成分の追加・削除の最新情報。 参考資料：中央社会保険医療協議会 総会(第657回) 総-2-1、総-2-2、総-3等に基づく。