令和8年度 在宅医療報酬改定の要点と実務対応｜24時間体制と重症患者割合

令和8年度 在宅医療報酬改定の要点と実務対応 24時間体制の要件明確化と重症患者割合の新設に伴う、 医療機関の必須アクション 訪問診療を提供する全医療機関・経営者様へ

安心・安全な医療提供体制の確保と透明性の向上 評価の適正化 在宅時医学総合管理料等における 「重症患者割合要件」の新設。 体制の透明化 在宅療養支援診療所等における 第三者(コールセンター・外部医 師)活用時の「24時間体制要件」 の明確化。 在宅医療ニーズの増加と第三者(株式会社等)活用の拡大を背景に、 質の担保と運営の透明化が急務に。

対象範囲 月2回以上の訪問診療を行う場合の 高い点数区分 (※難病等を除く) 1のイの(2)・(3) 1の口の(2)・(3) 2の口・ハ 3の口・ハ 基準未達時のペナルティ 上記要件を満たさない場合、 より低い点数区分である 「各区分の(4)又は二」を 算定することになります。 目的:患者の重症度に応じた評価の厳格な担保。

対象となる 高い点数区分 を 算定しているか? A 月2回以上 訪問診療を 行う患者数が 「一定数未満」か? 施設基準クリア (現状維持) Yes No B 月2回以上 訪問患者に占める 「重症患者の割合」が 「一定以上」か? 施設基準クリア (現状維持) Yes No ペナルティ適用 (低い点数区分へ減算) 別表参照 別表第8の2:厚生労働大臣が定める疾病等 (末期の悪性腫瘍や神経難病等) 別表第8の3:重症度や医療依存度の高い状態 にある患者群 (※具体的な基準値・割合は今後の告示待ち)

第三者活用時の24時間体制要件・3つの明確化 担当者の範囲拡充 保険医又は看護職員 保険医又は看護職員等 看護職員以外の医療従事者を含 めた柔軟な体制構築が可能に。 コールセンター利用体制 ・患家への連絡先提供時、 コールセンターが担う旨を 事前説明。 ・医療機関側でコールセン ターからの連絡を24時間 受ける体制の確保。 事前登録のない外部往診医 事前に氏名を提示していな い往診医を活用する場合、 往診日以前に在宅医療担当 の常勤医師との事前面談・ 診療方針の共有が必須。 面談なしの往診は体制確保 とみなされません。

患者・家族 【必須】コールセンターを 利用する旨の事前説明 コールセンター 24時間連携 外部往診医 【必須】往診前の事前面談 実施と診療方針の共有記録 (面談なき往診は無効) 医療機関/常勤医師 【必須】最終的な医療判断と対応の責任を保持

令和8年度改定に向けた実務対応マトリクス 現状のチェック (Current State) 令和8年度に向けた必須アクション (Required Actions) 患者構成 月2回以上訪問診療を行う患者 の重症度を把握しているか? 「別表第8の2」及び「別表第8の3」該当患者 のリスト化と割合の継続的モニタリング。 今後の告示による基準値発表への備え。 コールセンター 運用 患者への説明と内部の受信体 制は適切か? 同意書・事前説明書の改訂。 コールセンターからの24時間エスカレーショ ン対応手順(内部マニュアル)の監査。 外部往診医の 活用 外部委託医師との連携プロセス は記録されているか? 全ての外部往診医に対する「事前面談」の ルール化と、診療方針共有の記録(エビデン ス)の厳格な保管。

令和8年度改定は、「算定点数と患者重症度の実態一致」および 「外部活用時における責任の所在」を厳格に求めています。 施設基準の喪失と大幅な減算(ペナルティ)を防ぐため、本日か自院の 「患者重症度割合の監査」と「第三者運用フローの再構築」に着手してください。 (※最終的な数値基準については、今後の厚生労働省からの告示を注視してください)