OTC類似薬の一部保険外療養｜処方箋と費用計算の実務ガイド【第656回中医協】
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November 08, 26
スライド概要
令和9年3月施行予定のOTC類似薬の一部保険外療養を図解します。対象は77成分で、薬剤費の4分の1が別途の負担になります。処方箋の「○／ー」の記載ルール、院内掲示の扱い、薬価16.50円の計算例、長期収載品との関係を、医療機関・薬局向けに整理しました。
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OTC類似薬の一部保険外療養とは？処方箋と費用計算の変更点を解説
https://www.daitoku0110.news/p/otc-similar-drugs-partial-insurance
病院事務長。急性期から回復期まで多岐にわたる医療機関で勤務。 医事、介護事務、経理、財務、税務、監査、総務、設備、情報システム、地域連携、法人業務まで、幅広い部門で自ら実務を経験し全体を統括。福祉業界の知見やイベント開催経験に加え、課題解決のためにAIエージェントを作成し、法人を支援した実績も多数有する。 【公開資料】主に以下の2テーマでスライド・動画を提供。 1. 令和8年度診療報酬改定（算定要件・疑義解釈など）や施設基準、医療DXの解説 2. AIエージェント（miiboなど）の構築・活用
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OTC類似薬の一部保険外療養：処方箋と費用計算の実務ガイド 令和9年3月施行に向けた医療機関・薬局の対応プロセスと算定ロジック 制度改正の設計図
制度改正の全容：4つの重要パラメーター 費用負担の変化 対象薬剤費の「4分の1」が保険給付外（別途の負担）へ。 施行想定時期 令和9年（2027年）3月 対象範囲 77成分 / 1,042品目（令和8年8月1日時点） 創設の目的 OTC医薬品購入者との「患者間の公平性確保」および「保険料負担の上昇抑制」。
処方薬と市販薬の公平性を担保する77成分 成分＝同一 投与経路＝同一 一日最大用量＝同一 対象となる主な症状 鼻炎、胃痛・胸やけ、便秘、解熱・痛み止め、風邪症状全般、腰痛・肩こり、みずむし、口内炎、皮膚のかゆみ・乾燥肌。 代表的な成分例 ロキソプロフェンナトリウム水和物、フェキソフェナジン塩酸塩、ヘパリン類似物質、酸化マグネシウム。 ※最新のリスト更新：ラメルテオンが追加、ボリエノホスファチジルコリンが削除（令和7年12月25日時点からの変更）。
中医協が定める4つの実務変更プロセス 処方箋様式の改正 「一部保険外療養」欄の新規追加。 院内掲示義務の扱い 掲示義務の免除（一律の費用・内容のため）。 制度の公式定義（告示第495号） OTC代替性が高い医薬品を評価療養等の告示に追加。 費用計算の定義（告示第496号） 薬剤費から4分の1（別途の負担）を除いた額を保険外併用療養費として支給。
実務変更①：処方箋への「一部保険外療養」欄の追加 患者希望 一部保険外療養 記載ルール ・別途の負担の対象となる場合：「○」を記載 ・別途の負担の対象外となる場合：「ー」を記載 経過措置 変更前の現行様式も当面の間は使用可能。
処方ロジック：長期収載品（選定療養）との適用関係 変更不可(医療上必要) 患者希望 一部保険外療養 結果 ○ OTC類似薬の別途の負担の対象（※長期収載品の選定療養は重ねて適用されない） × ー 長期収載品の選定療養の対象 × ー どちらの特別負担も対象外（完全保険給付） 「○」が記載された場合、OTCルールが最優先され、長期収載品の選定療養は適用されません。
実務変更②：院内・ウェブサイト掲示義務の免除 既存ルール（選定療養） 各医療機関が独自に内容と費用を決定 患者の事前確認が必要（掲示義務あり）。 新ルール（一部保険外療養） 全ての保険医療機関・薬局で「全国一律の内容・費用」 事前の個別確認が不要（掲示義務なし）。 ※この掲示義務免除は「保険医療機関担規則」「保険薬局療担規則」「高齢者医療確保法の担当基準」の3つ全てに共通して適用されます。
実務変更③：薬剤費の分割計算アーキテクチャ 薬価100% 4分の1の価格（別途の負担） ・「投薬全量」で計算 ・1の位を四捨五入 4分の3の価格（保険対象） ・従来通りの「点数換算」で計算 患者負担の総額
費用計算シミュレーション：薬価16.50円のケース 前提条件：薬価 16.50円 / 1日2錠 / 30日分処方（計60錠）の場合 Step A（別途の負担） 16.50円 × 1/4 = 4.125円 →（四捨五入）4.13円 4.13円 × 1回1錠 × 1日2回 × 30日 = 247.8円 ⇒四捨五入して【250円】 Step B（保険対象費用） 16.50円 × 3/4 = 12.375円 →（四捨五入）12.38円 12.38円 × 2錠 = 24.76円 → 2点 2点 × 30日 = 60点 × 10円 ⇒【600円】 Step C（患者自己負担） 600円 × 3割負担 ⇒【180円】 患者負担総額（A + C） = 250円 + 180円 = 【430円】 （※別途、診察料や調剤技術料などの負担が加わります）
システムの連動変化：長期収載品の計算方法もアップデート 令和9年3月の新制度施行に合わせ、既存の「長期収載品の選定療養」の計算ロジックも統一されます。 現行 特別の料金も「点数に換算」して計算。 アップデート後 令和9年3月以降 「投薬全量」で計算する方式に変更。 計算式：先発薬と後発薬の差額 2分の1 × 投薬全量 OTC類似薬と長期収載品、両方の特別負担システムが「投薬全量ベース」の計算に統一されます。
比較マトリクス：2つの「別途負担」制度の違い 比較項目 新制度：OTC類似薬の一部保険外療養 既存制度：長期収載品の選定療養 対象薬剤 代替性が特に高い77成分（1,042品目） 後発医薬品が存在する先発医薬品 負担額のベース 薬剤費の4分の1 先発薬と後発薬の差額の2分の1 掲示義務 課されない（全国一律のため） 課される（各医療機関で決定するため） 計算方式（令和9年3月以降） 投薬全量 投薬全量（※点数換算から変更）
今後の論点：告示・通知を待つ未確定要素 別途負担の「配慮対象患者」の範囲 Status: 今後の告示・通知で具体化 ・こども ・低所得者 ・がん患者や難病患者（配慮が必要な慢性疾患） ・入院患者 ・医師が長期使用等を医療上必要と考える方 別途負担に対する「消費税」の扱い Status: 政府内で継続検討中 既存の「選定療養」の特別料金には消費税がかかるが、今回の「一部保険外療養」における扱いは現時点で未決定。
アクション・チェックリスト：令和9年3月に向けて システム準備 レセプトコンピュータ（レセコン）のアップデート 改修スケジュールのベンダー確認。 オペレーション 医師および薬剤師への「一部保険外療養」欄の記載ロジック（○/ーの使い分け）の周知・教育。 ペイシェント・コミュニケーション 患者への「新たな費用負担」および「公平性の観点」に関する説明プロトコルの作成。 令和9年3月施行 ※配慮対象の範囲や消費税の扱いなど、今後発出される厚生労働省からの「告示・通知」を継続的にモニタリングしてください。