【令和8年度改定】外来腫瘍化学療法診療料の徹底解剖｜皮下注射の評価新設と安全要件の厳格化

【令和8年度改定】 外来腫瘍化学療法診療料の徹底解剖 投与方法の多様化と安全基準の厳格化に対する 実務対応ブループリント 対象：病院経営陣・腫瘍内科責任者・レセプト担当者・臨床薬剤師

外来化学療法のパラダイムシフトと制度の摩擦 患者ニーズの進化 悪性腫瘍治療の入院から外来への シフト。日常生活を維持しながら の治療(QOL向上)が標準化。 現行制度 の限界 安全と技術の壁 外来での急変時リスクの増大と、 静脈内注射(点滴)だけでなく皮 下注射製剤の普及による投与方 法の多様化。 これまでの診療報酬は投与方法(静注・皮 下注)を区別せず、一律の回数のみで評価。 実態と評価の乖離が発生。

令和8年度改定を支える「2つの柱」 安心・安全な外来腫瘍化学療法の推進 柱1:投与方法に応じた評価の新設 皮下注射による外来化 学療法を新たに評価対 象に追加。回数だけで なく「投与ルート」で 点数を細分化。 柱2:安全対策の厳格化(要件化) 診療料1において、患者 の急変時に対応する「急 変時対応指針の整備」を 努力目標から必須要件へ 格上げ。

柱1:皮下注射の評価新設による「点数の分岐」 現行の評価 投与方法を区別せず、 回数のみで一律評価 初回〜3回目 4回目以降 静注製剤等 初回〜3回目 4回目以降 その他の場合 (皮下注射を含む) 初回〜3回目 4回目以降 診療料1・2・3のすべてにおいて、皮下注射独自の評価区分が新設され、 静注製剤等とは異なる点数が設定される。

外来腫瘍化学療法診療料1の点数再編マトリクス 現行 改定後:静注製剤等の場合 改定後:その他の場合 (皮下注射)【新設】 初回から 3回目まで 800点 801点(+1点) 351点 4回目以降 450点 451点(+1点) 201点 皮下注射(その他の場合)は静注製剤等よりも低い点数水準で設定。 実務上、レセプト請求時の区分(静注か皮下注)の厳密な管理が不可欠に。

The Institutional Dossier 柱2:急変時対応指針の「必須要件化」 現行の施設基準 努力目標 令和8年度改定案 必須要件 対象 外来腫瘍化学療法診療料1を算定する全医療機関 内容 投与中・投与後の患者の状態急変・緊急事態等に迅速に対応するための 「急変時対応指針」の整備が必須に。 ▲ 診療料1を算定し続けるためには、改定施行までに院内指針の正式な文書化と運用体制の確立が急務。

波及効果:皮下注射への関連加算の適用拡大 The Institutional Dossier 新たな対象範囲 イの(2)(皮下注射)を包含 現行の対象範囲 イの(1)(静注等) 連携充実加算(150点/月1回) 薬剤師による副作用指導や処方提 案の体制評価。 がん薬物療法体制充実加算 (100点/月1回) 専門的ながん医療提供体制の評価。 皮下注射による化学療法を受ける患者に対しても、指導や体制整備を行えば これらの加算が算定可能に。収益機会の拡大を意味する。

令和8年度改定に向けたアクション・チェックリスト 事務・レセプト部門 臨床・現場部門 即時対応 レセプトシステムのマスター改修。 皮下注射の専用コード(351点/201 点)の登録と分岐ルールの設定。 「急変時対応指針」の策定・見直しと、 院内承認プロセスの完了(必須要件化 への対応)。 継続運用 皮下注射患者に対する「連携充実 加算(150点)」「がん薬物療法体制 充実加算(100点)」の算定漏れ防止 フローの構築。 多様化する投与ルート(静注・皮下注) に応じた、外来スタッフの安全管理・ 急変時シミュレーションの定期実施。 (投与方法の適正評価 + 安全要件の厳格化) = 持続可能な外来化学療法体制の実現