令和8年度診療報酬改定｜小児の高額検査・薬剤「包括除外」2つの見直しを図解

令和8年度 診療報酬改定の要点 小児医療における高額な検査・ 薬剤の「包括除外」2つの見直し 造血器腫瘍のゲノム検査とRSウイルス予防薬 (ニルセビマブ)の算定はどう変わるのか？

エグゼクティブ・サマリー：2つの見直しの全体像 見直し①【入院】がんゲノムプロファイリング検査 造血器腫瘍等を対象とした 高額検査を、小児・集中治療系の 入院料の「包括」から除外。 見直し②【外来】抗RSウイルス薬「ニルセビマブ」 新薬投与当日の薬剤費を 「小児科外来診療料」から除外。 共通の目的：高額項目を「出来高（個別算定）」へ移行し、 医療機関の負担軽減と必要な医療の提供を両立

構造的課題：なぜ「包括」の見直しが必要だったのか？ 包括評価（日常的な医療の定額評価） 高額な 検査・薬剤 医療機関の持ち出し （赤字）が発生 必要な高度医療の提供が ためらわれるリスク

解決策の方向性：令和8年度改定の基本アプローチ 【Before】従来 【After】令和8年度改定 日常的な医療（包括） 高額項目（出来高） すべてを入院料・外来診療料に「包括」 高額な特定の項目だけを「切り出す」 解決策のアプローチ ・必要性が高く、かつ高額な特定項目だけを「切り出す」。 ・費用の実態をそのまま診療報酬（出来高）に反映させる。

【見直し①】がんゲノムプロファイリング検査の包括除外 腫瘍の多数の遺伝子を 一度に調べる 検査料 専門家会議による 治療方針の検討 評価提供料 対象疾患 白血病・リンパ腫などの 「造血器腫瘍又は類縁疾患」 除外の理由 小児がん等において、「入院中に実施する必要性が 特に高い」ため、包括除外の対象として指定。

【見直し①の詳細】影響を受ける5つの入院料 1. 救命救急入院料 2. 特定集中治療室管理料 3. ハイケアユニット入院医療管理料 4. 小児特定集中治療室管理料 5. 小児入院医療管理料 Insight: これら高度な集中治療・小児専門ケア を行う病棟において、これまで発生していた 検査費用の「持ち出し」が解消される。

【見直し②】抗RSウイルス薬「ニルセビマブ」の外来包括除外 脅威：RSウイルス（早産児・ 基礎疾患児で重症化リスク） 解決策：予防薬「ニルセビマブ」 （高額な薬剤） ニルセビマブ の投与当日 「投与当日」に限り、高額な薬剤費を 包括から切り離し、出来高で別に 算定可能へ変更。 小児科外来診療料（1日単位の包括評価）

【見直し②の詳細】パリビズマブとの足並みを揃える制度設計 令和8年度改定で合流 パリビズマブ 従来から投与日は包括除外（出来高算定） ニルセビマブ 令和6年5月 薬価収載 施設基準の対象薬剤を個別 の截薬品名ではなく、 「抗RSウイルスヒトモノク ローナル抗体製剤」という 包括的なカテゴリーへと整 理。

比較マトリクス：令和8年度「包括除外」2つの見直しの全体像 【見直し①】 がんゲノムプロファイリング検査 【見直し②】 抗RSウイルス薬「ニルセビマブ」 医療シーン 【入院】 【外来】 対象となる 疾患・項目 造血器腫瘍等に対する検査 RSウイルス予防薬の投与 影響を受ける 基本料 5つの特定入院料 （小児入院医療管理料など） 小児科外来診療料（1日単位） 高額となる要因 検査料＋評価提供料 高額な薬剤費 改定の背景 「入院中に実施する必要性が 特に高い」ため 「既存薬（パリビズマブ）との 整合性を図る」ため

政策的背景：包括評価と出来高評価のベストミックス 包括評価の利点 ・日常的な医療の包括的な評価 ・算定プロセスの簡素化 高度医療への対応（出来高） ・必要性が高く高額な項目の 適切な評価 ・医療機関の負担軽減 なぜすべてを出来高に戻さないのか？ 簡素化のメリットを維持しつつ、高度化する 小児医療を阻害しないための「ピンポイント な制度設計（調整）」によって、両者のバラン スを最適化している。

まとめ：本改定が小児医療現場にもたらすインパクト 1. 経営の健全化 高額な検査・薬剤の費用がそのまま診療報酬に反映され、小児・集中治療に おける医療機関の「持ち出し」負担が解消される。 2. 最適な医療の提供 コストが障壁となり、高度な検査や予防薬の投与を躊躇する要因が排除。 患者にとって最も必要な医療を、最適なタイミングで提供しやすくなる。 3. 実務上の対応 令和8年度に向けて、対象となる5つの病棟および小児科外来において、「包括」 から「出来高」へ移行する項目の算定フロー・システム設定の見直し準備が必要。