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May 18, 17
スライド概要
滋賀県立総合病院 化学療法センター 腫瘍内科医
湖南ネット 2017.5.18 国内外のガイドラインから見る 多様な大腸癌な化学療法 滋賀県立成人病センター 後藤知之
大腸癌の主要な診療ガイドライン 大腸癌研究会 ESMOコンセンサス NCCNガイドライン ガイドライン ガイドライン 2017.3.13 2016.7.5 2016.11.22
ステージによって治療が目指すところが異なる 切除手術後の補助療法 切除後の治癒率の向上を目指して行う 大腸癌であれば6ヶ月の術後化学療法が一般的 切除不能・再発がんに対する 延命や症状緩和のための治療 基本的に治癒を期待して行うものではない 得られるベネフィットと毒性とのバランスを保ち QOLを保つことが重要
治療フローチャートの骨格は日欧米でほぼ同じ ▪ 5つの「キードラッグ」を、 定められた組み合わせで使用してゆくのが基本戦略 殺細胞性抗腫瘍薬 抗体薬(分子標的薬) フッ化ピリミジン 抗VEGF抗体 オキサリプラチン 抗EGFR抗体 イリノテカン
抗腫瘍薬は頭文字をもって略語で呼ばれる 殺細胞性抗腫瘍薬 フッ化ピリミジン FOLFOX FOLFIRI オキサリプラチン イリノテカン フォリン酸
転移・再発大腸癌化学療法の治療選択のながれ FOLFOX FOLFIRI FOLFIRI FOLFOX ▪ FOLFOXとFOLFIRIをベースに順番に使う ▪ 2種類の抗体薬をそれぞれ上乗せする
NCCNガイドライン(米国)でもベースは同じ ▪ 米国ガイドラインでもFOLFOXかFOLFIRIがベース ▪ 抗体薬(分子標的薬)を上乗せする考え方は同じ NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2
ESMOコンセンサスガイドラインも似た考え ▪ 欧州ガイドラインでも、多少の差異はあるが 基本的な治療薬の選択の考え方は同じ Ann Oncol. 2016. p1386-1422
治療戦略は日欧米ガイドラインでもほぼ同じ 転移再発の大腸癌には ◼ ◼ FOLFOX(フッ化ピリミジン+オキサリプラチン) FOLFIRI(フッ化ピリミジン+イリノテカン) のいずれかをベースにして、 ◼ ◼ 抗VEGF抗体(ベバシズマブ等) 抗EGFR抗体(セツキシマブ、パニツムマブ等) を上乗せしたものを順番に使うのが基本的な治療となる (レベル1A)
EBMと実臨床の乖離の問題 ▪ ガイドラインの土台となるエビデンスが作られるのは 「がんセンターなどの専門的な高次医療機関」 「豊富な人材・充実した設備・綿密なモニタリング」 「合併症が少なく、理解もよく、全身状態のよい患者」 ▪ 実際のがん診療が行われるのは 「がん以外の疾患も集まる一般的市中医療機関」 「限られたマンパワー、患者があふれる外来」 「合併症・高齢・社会背景など複雑な因子を持つ患者」
必ずしも 「最新・最強の治療」が 最善の治療ではない
必ずしも「最強の治療」が最善ではない ▪ 最新・最強の多剤併用療法 がベストとは限らない ▪ 高齢や全身状態不良で「強い治療」が難しいケースも ガイドラインでは考慮されている ▪ 個々の症例に応じて 治療薬を選ぶことが重要
「強力な治療の適応とならない患者」の項目 強力な治療の適応とならない患者に考慮すべきレジメン ▪ 5FU+LV ▪ カペシタビン(ゼローダ®) ▪ UFT+LV(ユーエフティ・ユーゼル®) ▪ S-1(ティーエスワン®) ◼ 上記の薬剤に抗VEGF抗体を上乗せしても良い ▪ 抗EGFR抗体 単独 大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 p.33
「腫瘍進行が緩徐な場合の選択肢」の項目 強力な治療が適応となる患者であっても 腫瘍進行が緩徐と判断される場合に選択肢となるレジメン ▪ 5FU+LV ▪ カペシタビン(ゼローダ®) ▪ UFT+LV(ユーエフティ・ユーゼル®) ▪ S-1(ティーエスワン®) ◼ 上記の薬剤に抗VEGF抗体を上乗せしても良い ▪ 抗EGFR抗体 単独 大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 p.36
第1サイクルからの dose の減量は?? ▪ 「強力な治療が難しそうだから 80% でスタート」 というのはガイドラインでは勧められていない ▪ 強力な治療が難しい場合は レジメン自体を変更する ▪ 「治療を継続する場合には、全身状態や有害事象を 考慮して適宜減量する」と記載されている。 ▪ ただしESMOコンセンサスガイドラインでは 少量より開始する方法もあり。 Unfit症例に対する2nd choiseとして “Reduced-dose CT doublet” 大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 p.35 Ann Oncol 2016 p.1386-1422
高齢者に抗がん剤は…の誤解 ▪ 高齢者に抗がん剤が効かない?と 印象を与える報道がなされた ▪ 元となった研究では高齢者の対象が 19人しか含まれておらず ▪ 現時点では一定の年齢で 有効・無効にコンセンサスはなし ▪ 大腸癌治療ガイドラインCQ13 「70歳以上でもPS・臓器機能などに 問題なければ治療を推奨(レベル1A)」 日本経済新聞 2017.4.27 大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 CQ.13
ガイドラインは 世間のイメージよりも 様々な状況を想定して作られている
近いうちに増える新しい分子標的薬 ▪ VEGFR2抗体 ラムシルマブ(サイラムザ®) ◼ ◼ ◼ 二次治療のFOLFIRIに上乗せして使用される RAISE試験の日本人サブグループ解析 ベバシズマブ(B beyond PD)と役割が重複?? ▪ VEGF阻害剤 アフリベルセプト(ザルトラップ®) ◼ ◼ VEGF標的治療関連の有害事象がかなり増える ベバシズマブ(B beyond PD)と役割が重複??
他の癌腫で使用されている薬剤が導入される例 ▪ 大腸癌の2-5%には HER2陽性大腸癌 が存在 トラスツズマブ(ハーセプチン®)がPhase IIで好成績 NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2
他の癌腫で使用されている薬剤が導入される例 ▪ MMR/MSI大腸癌限定で 免疫チェックポイント阻害剤(抗PD-1抗体) ニボルマブ(オプジーボ®) ペンブロリズマブ(キイトルーダ®) NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2
大腸癌の局在によって治療効果が変わる? 右半結腸の場合はEGFR抗体の 効果が極めて乏しい ASCO-GI 2017 Daily News Nat Rev Cancer 2017, 79-92 J Clin Oncol 2017, online first 21
右側結腸癌には抗EGFR抗体は推奨されない? ▪ 右側結腸大腸癌ではEGFR変異やBRAF変異など 抗EGFR抗体に抵抗性を示す大腸癌が多く効きにくい NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2
このような 海外のガイドラインの動きは 今後の日本のガイドライン改訂にも 少しずつ取り込まれてゆく
旅に出る場合には地図などから情報を集め、予定を立てて出かけられ ると思います。これからがん治療を受ける方、現在治療中の方も、 このガイドラインから色々な情報を集め、わかる範囲で結構ですので 自分なりに病気のことを学んでみることをお勧めします。 患者さんのための乳がん診療ガイドライン