GRADEアプローチにおけるgood or best practice statementsとは?

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November 24, 23

スライド概要

GRADEアプローチにおけるgood or best practice statementsとは?<ここの意味を取り違えている可能性が高い>

Good Practice Statementsは、体系的にエビデンスを特定するためのリソースが不足しているために作成するのではなく、明確な提言にも関わらず間接的なエビデンスしかない場合に用いられる⇒著者も、間違っていたので、ライドでまとめた 

ほぼDeepLでの翻訳みたいなスライドだが、公開論文なので、アップした。

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各ページのテキスト
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Good Practice Statementsは、体系的にエビデンスを特定するためのリソース が不足しているために作成するのではなく、明確な提言にも関わらず間接的なエビ デンスしかない場合に用いられることの説明 Dewidar O, Lotfi T, Langendam MW, Parmelli E, Saz Parkinson Z, Solo K, Chu DK, Mathew JL, Akl EA, Brignardello-Petersen R, Mustafa RA, Moja L, Iorio A, Chi Y, Canelo-Aybar C, Kredo T, Karpusheff J, Turgeon AF, Alonso-Coello P, Wiercioch W, Gerritsen A, Klugar M, Rojas MX, Tugwell P, Welch VA, Pottie K, Munn Z, Nieuwlaat R, Ford N, Stevens A, Khabsa J, Nasir Z, Leontiadis G, Meerpohl J, Piggott T, Qaseem A, Matthews M, Schünemann HJ; eCOVID-19 recommendations map collaborators. Good or best practice statements: proposal for the operationalisation and implementation of GRADE guidance. BMJ Evid Based Med. 2023 Jun;28(3):189-196. doi: 10.1136/bmjebm-2022-111962. Epub 2022 Apr 15. PMID: 35428694; PMCID: PMC10313969. https://ebm.bmj.com/content/28/3/189 翻訳は、DeepLなどで(公開されているので、ほぼ翻訳みたいな内容だが記載しました)

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Guyatt GH, Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Djulbegovic B, Nothacker M, Lange S, Murad MH, Akl EA. Guideline panels should seldom make good practice statements: guidance from the GRADE Working Group. J Clin Epidemiol. 2016 Dec;80:3-7. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.07.006. Epub 2016 Jul 22. PMID: 27452192. CPGの学習の前に、重要な事: ガイドライン委員会はグッドプラクティス宣言 をめったに行うべきではない:GRADEワーキンググループからのガイダンス GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)作業部会の判断では、エビデンスの質(同義語:エビデンスに対す る確実性または信頼性)の正式な評価を行うには不適切である。Journal of Clinical Epidemiologyシリーズで発表された予備的ガイダンス[[1]]に基づき、 GRADE作業部会のメンバーは最近、グッドプラクティスステートメントに関連 する方法論的課題についての議論を発表した[[2]]。GRADE作業部会に提示さ れたとき、提案されたアプローチは論争を巻き起こした。他にもあまり説得力の ない懸念はあったが、主な懸念は、ガイドラインパネルがグッドプラクティスス テートメントを乱用する危険性があり、そのような乱用を防ぐ十分なセーフガー ドを提供していないということであった。この論文は、かなりの程度、以前に発 表されたガイダンスと重複している。しかし、重要な相違点もあり、現在のバー ジョンは公式のGRADEガイダンスであり、GRADEハンドブックに含まれる予定 である[[3]]。

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Lotfi T , Hajizadeh A , Moja L , Schünemann et al . A taxonomy and framework for identifying and developing actionable statements in guidelines suggests avoiding informal recommendations. J Clin Epidemiol 2022;141:161–71.doi:10.1016/j.jclinepi.2021.09.028 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34562579 これまで、以下のような診療ガイドラインには推奨や声明があるが、それをWHOの文書を使って分類し直した。 ガイドラインと推奨事項 ガイドラインの推奨事項は、特定の状況や問題に対する潜在的な解決策から最善の選択肢を選び、望ましい結果を最 適化するための明確な行動指針です。これらの推奨事項は、対象となる人口、介入、比較対象など、その推奨事項が 対処しようとしている問題の要素を含みます。正式な推奨事項は、最善の利用可能な証拠に基づいており、信頼でき て透明性のある方法と基準に従って開発されます。これらの方法には、証拠の確実性の体系的かつ透明な考慮、ガイ ドライン開発グループの明確な判断に基づく推奨事項の強度の決定などが含まれます。 その他の声明 しかし、ガイドラインはしばしば推奨事項以外の声明も含みます。これらは推奨事項の形や行動指針性を持つかもし れませんが、完全な開発プロセスを経ていない場合があります。例えば、「良い実践の声明( GPS)」は、その開発 のための証拠の確実性に対する正式な評価が適切でないとガイドラインパネルが判断したときに発行されます。GPS を発行する理由は多岐にわたりますが、それは一般的に、回答が明らかであるという事実に根ざしています。 実装に関する配慮 推奨事項は、臨床ケア、公衆衛生、健康政策の実装に関連する必要な微細な点を提供する上で限界があることもあり ます。例えば、薬の投与量を指定しない、または実験室のテストを行う方法について必要な技術的詳細を指定しない 場合があります。「実装の考慮事項」、「ツール」、「ヒント」は、パネルが発行する別のタイプの行動指針的な声 明を表します。これらは通常、実践における正式な推奨事項の使用を支援するための追加情報を提供する説明文で構 成されます。

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具体例: 推奨事項 (Recommendation):外科的結核の診断に関する推奨事項。 外科的結核の兆候と症状がある成人と子供に対しては、リファンピシン耐性の検出のために、培養 と表現型DSTではなく、Xpert MTB/RIFまたはXpert Ultraを使用すべきです(強い推奨、証拠の確 実性が高い)。この推奨事項は、特定の診断方法(Xpert MTB/RIFまたはXpert Ultra)の使用を強 く推奨しています。また、「証拠の確実性が高い」という注釈は、この推奨事項が強固な科学的根 拠に基づいていることを示しています。 良い実践の声明 (Good Practice Statement):オピオイド依存症の治療に関する良い実践の声明。 オピオイド依存症の治療は、医療システム内で提供されるべきです。この声明は、特定の診断や治 療方法を推奨するものではなく、オピオイド依存症の治療が医療システム内で行われるべきである というより一般的な原則を述べています。 実装の考慮事項、ツール、ヒント (Implementation considerations, tools and tips):定の治療に 先立つ診断能力についての考慮事項です。 イソニアジド耐性結核の推奨事項を適切に実装するための最低限の診断能力は、イソニアジド耐性 結核の治療開始前にリファンピシンに対する迅速な分子検査を必要とします。このテキストは、特 定の治療プロトコル(イソニアジド耐性結核の治療)を実行する前に、必要な診断手段(リファン ピシンに対する迅速な分子検査)について述べています。これは、実装についての具体的な考慮事 項やヒントを提供しています。

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追加事項: 1. Recommendations は、しばしば、「remarks・備考」と呼ばれる 記述でサポートされる。これらの備考は、推奨事項を説明し、理解に 必要な条件を記述するために必要とされます。また、「実装の考慮事 項」、「ツール」、「ヒント」は、推奨事項の適切な使用を促進する 追加の詳細を提供することができます。 2. 研究推奨:ガイドライン内の他の声明には、研究の文脈での介入の使 用を特定する「研究推奨」があります。これらは明示的または暗黙的 に行動を起こすことを示唆していることがあります。 しかしながら、WHOのガイドライン作成ハンドブックなどの権威ある文書 には、どのような種類の実行可能な記述が存在するか、またはガイドライ ン作成グループによってなされるべきかについての包括的な記述はまだ含 まれていない。この論文の目的は、ガイドラインにおける実行可能な記述 を特定し、提示するための概念的枠組みとともに分類法を提案することで あり、ガイドライン開発者がガイドラインにおける勧告やその他の必要不 可欠な記述を最適に提示することを支援することである。

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WHOの文章を検討した結果、こんな感じに推奨やそれ以外の声明が分類できた: Formal recommendations 定義 Definition::正式な推奨とは、特定の集団において、また関連する場合は特定の設定において、 2つ以上の管理または政策オプション(介入)の間の選択に関する実行可能な声明である。代替の選 択肢(すなわち、比較対象)が自明でない場合は、勧告に明記する。これらの記述は正式な審議プ ロセスの結果であり、体系的な文献検索と評価プロセスから得られたエビデンス群との明確かつ直 接的な関連性を含んでいる。 説明と注釈 Explanation and notes:ステートメントには、選択肢を支持する明確な方向性(選択肢 に賛成か反対か)と強さ(例えば、強いか条件付きか)を示すべきである。勧告を行う際に考慮し たすべての要素(介入効果、検査精度、価値や費用など)について、勧告の強さと裏付けとなる証 拠の確実性が明示されていることが理想的である。正式な推奨は、熟慮され、構造化され、透明性 のある開発プロセスによって支えられなければならない。できればエビデンスプロファイルの形で、 エビデンスへの明確かつ直接的なリンクが提供される。特に、その方向性と強さを決定する要素に ついては、システマティックレビューや医療技術評価によって裏付けされるべきである。 それは何か What it is: 特定の集団において、また関連する場合は特定の設定において、2つ以上 の管理または政策オプション(介入)の間の選択に関する実行可能な声明である。正式に審議され、 関連するエビデンスと明確かつ直接的な関連がある。 そうでないもの What it is not: 完全なガイドライン、方針声明、その他の基準設定文書。 何のためにあるのか What it is for: エビデンスに基づく意思決定に直接利用したり、実務者が実 施したりすることができる。

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Remarks 定義: Remarks備考は、PICOサブドメイン(例:集団特性)および/または1つ以上の特定の推奨またはグッド プラクティス ステートメント(例:推奨が条件付きである場合、介入の選択肢についてユーザーを導く)の枠をは める条件の解釈を支援する。これらは単独では実行できない。 説明と注釈: この点については混乱が見られるが、備考には実行可能な提案を含めるべきでない。勧告またはグッ ドプラクティスの記述と、実際に付随する注釈は、不可分の単位と見なすべきである。 それは何か: 補足的な説明を提供する、正式な勧告またはグッドプラクティス ステートメントに属する不可分の 単位である。 そうでないもの 単独でも成り立つ実行可能な声明。 何のためにあるのか: 勧告の枠組みを支え、利用者を導く。 Research only recommendations 定義:研究のみの推奨とは、特定の集団における介入選択肢の使用を研究設定に限定する推奨である。 説明と注釈 1)利用可能なエビデンスの確実性が、ガイドラインパネルが正式な勧告を出すことを許さない、さら に、2)実行可能である、3)受け入れ可能な研究が、介入の望ましい結果または望ましくない結果に関する不確実 性を低減する可能性がある。これらの勧告は、介入が(研究の文脈において)使用される可能性のある集団または 設定について記述されるべきである。研究のみの推奨は、今後の調査に情報を提供するのに十分な詳細を含むべき である。研究のみの推奨は、研究の文脈以外では介入を使用しないよう明示的な[強い]推奨を伴うことがある。. 正式な推奨もまた研究に示唆を与えるが、介入を研究設定内で使用することを制限しない。エビデンスの確実性が 高い場合、研究のみの推奨は通常適切でない:このような状況では、正式な、時には強力な推奨の方がより適切で あろう。 それは何か: エビデンスを用いて明示的に作成された行動可能な声明である。 そうでないもの 臨床実践、公衆衛生、保健政策に対する正式な勧告である。 何のためにあるのか: 正式な研究の文脈での使用

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Good Practice Statements 定義:グッド・プラクティス・ステートメントとは、必要な実行可能で明確なガイドラインの記述である。集団と 介入の選択肢、そして適切であれば、推奨の比較対象が記述されている。 説明と注釈:グッドプラクティスステートメントは、エビデンスの確実性や推奨の強さの正式な評価には適さない。 グッド・プラクティス・ステートメントの作成は、5つの原則を遵守し、評価のために以下の質問に答えるべきで ある: 1.エビデンスの収集と要約は、ガイドラインパネルの限られた時間とエネルギー(機会費用が大きい)の使い方が 悪いか? 介入効果のエビデンスを評価しても、間接的なエビデンスしか得られないか。倫理的・人権的な問題か ら、介入の代替案が選択される可能性は極めて低いか? 2.そのメッセージは実際の医療行為について本当に必要か? ガイドライングループは、なぜこのメッセージが必 要なのか、その根拠をガイドライン本文中に示しているか。その声明は臨床実践に関連しているか? 3.関連するすべてのアウトカムと下流の潜在的な結果を考慮した結果、そのグッドプラクティ スステートメントを 実施することは、大きな正味のプラス結果をもたらすか。 そのグッドプラクティス ステートメントを実施するこ とで、正式な推奨を策定するアプローチに従わなくとも、健康アウトカム やその他の関連するEvidence to Decision(EtD)基準に正味で大きなプラスの影響があるか。 4.間接的なエビデンスを結びつける明確で明確な根拠が十分に文書化されているか。 グッドプラクティスステー トメント実施後の正味の望ましい結果(主に大きな健康利益)を推論 するために使用される、関連する一連のエビ デンスの記述があるか。 5.声明は明確で実行可能か? どのような行動が必要かを明示しているか。関心のある集団または設定(医療制度 に関する記述の場合)は、記述の中で特定されているか。 それは何か: 明確で必要なアクションが可能な声明である。 そうでないもの: エビデンスの強さや確実性が定義された推奨である。 何のためか: 意思決定に直接使用する

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Implementation considerations, tools and tips 定義:実施上の考慮事項、ツール、およびヒントとは、勧告に基づいて介入の選択肢の一つを選択した後、それを実施するために実行可能 で関連しうる記述である。介入(例えば、投薬量や複雑な介入の正確な説明)のような正式な勧告の要素を支持する情報を含むことがある。 選択された介入の実施および/またはその効率的な利用を促進するツールやヒントに関する情報が含まれることもある。これらは、関連する 推奨なしには実行できない。 説明と注釈: これらの記述には、勧告の実施に関連する(例えば、衡平性に関する考慮事項を含む)方法、誰が、どこで、何を、いつ行う かが記述されていることが多い。実施に関する考慮事項、ツール、ヒントは、エビデンスと明確な関連がない場合がある。さらに、状況に よってはエビデンスレビューが無駄になることもある(例えば、利用可能な投薬量が1回のみで、それが実施上の考慮事項、ツールおよびヒ ントの一部として記述されている;介入の投与または使用の様式;タイミング;予防措置;検査の使用方法;技術的要件)。実施上の配慮 は、別の文書または媒体で利用できるようにし、ガイドラインの正式な勧告とリンクさせることができる。 それは何か: 正式な勧告の実施を支援する。 そうでないもの: 独立した正式勧告 情報を提供する 何のためにあるのか: 実施強化のための具体的な Informal recommendations 定義:非公式な推奨は、特定の集団における、また関連する場合は特定の設定における、1つ以上の介入選択肢の選択に関する実行可能な声 明である。これらの声明は、正式な審議プロセスを経て発表されたものではなく、ガイドラインのために収集されたエビデンス集と直接関 連するものではなく、グッドプラクティス声明を特定する厳密な一連の論理的ルールを満たすものではない。 説明と注釈:代替の選択肢(すなわち、比較対象)が自明でない場合は、勧告に明記してもよい。非公式な勧告は、エビデンスから情報を 得ているが、そのエビデンスとの明確で透明性のある結びつきを欠いているか、または勧告を作成するための体系的レビューなどの構造化 され た、または調整されたプロセスの結果ではない場合がある。エビデンスと勧告との直接的な関連性が欠落している場合、この種の勧告 は、そうでないにもかかわらず、熟慮され、構造化され、透明性のあるプロセスから得られたものと誤解される可能性がある。そのため、 正当化されることのない正式な勧告のような情報力があると思われてしまう。さらに、非公式な勧告をグッドプラクティス宣言と区別する ためには、勧告された選択肢の正味の望ましい結果が、正式なプロセスを経なければ明らかでない(反対の行動方針が不適切とみなされな い)か、正味の望ましい結果を裏付ける間接的な証拠が記述されていないかのいずれかである。正式な勧告で答えられる問題を、非公式な 勧告で取り上げるべきではない。非公式な推奨は、一般的に信頼できるエビデンスの統合に基づいていないため、エビデンスに基づくもの と見なすべきではない(その場合は正式な推奨となる)。信頼性の高いエビデンスに基づくガイドラインは、非公式な推奨を完全に避ける ことができるはずである。 それは何か: 特定の集団における、また関連する場合は特定の設定における、1つ以上の管理または政策オプション(介入)の選択に関す る実行可能な声明である。 そうでないもの:正式に審議されたものではなく、かつ/または、正式に審査・評価された体系的なエビデン スと明確かつ直接的な関連性がなく、グッドプラクティスステートメントの基準を満たさないため、適切な推奨ではない。 何のため にあるのか: 関連する系統的にレビューされたエビデンスのレビューなどの追加的な精査なしに、意思決定に使用すべきではない。

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Guyatt GH , Alonso-Coello P , Schünemann HJ , et al . Guideline panels should seldom make good practice statements: guidance from the grade Working group. J Clin Epidemiol 2016;80:3–7.doi:10.1016/j.jclinepi.2016.07.006 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27452192 GPSを検討するための以下の5つの基準 1. 明確で実行可能なステートメント:Good Practice Statement (GPS) は具体的で、実際の医 療現場で実行できる指示やガイダンスであるべきです。抽象的すぎたり、現実的でない指示は、 医療提供者がそれを適切に適用するのを難しくします。 2. 実際の医療実践に必要なメッセージ:GPSは、医療提供者が適切な決定を下すのに必要な情報 を提供するべきです。つまり、その情報がなければ、医療提供者は患者の最善の利益になるよ うな適切な医療行動を取ることが難しくなります。 3. 大きな正の結果をもたらすGPSの実装:GPSを実行することが、全体的に見て大きな利益をも たらすと予想される場合にのみ、GPSを採用すべきです。これは、すぐにわかる結果だけでな く、"潜在的なダウンストリームの結果"(つまり、将来起こり得る長期的な結果)も考慮に入 れることを意味します。 4. 証拠の収集と要約は効率的な使用ではない:ある問題についての証拠を収集し、それを要約す ることが、ガイドラインパネルの時間とリソースにとって最善の使用ではない場合、GPSを作 成することが推奨されます。これは、既存の証拠が不十分または不適切である場合、または新 たな証拠を収集するコストが利益を上回ると判断される場合に特に当てはまります。 5. 明確で明示的な根拠の文書化:GPSの開発は、間接的な証拠から派生したものであることがし ばしばあります。そのため、どのようにその結論に至ったのかを示す明確で詳細な根拠が必要 です。これは、医療提供者がそのGPSを信頼し、それに従うための基礎となります。

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はじめに Best or good practice statements(GPS)は、診断、治療、医療システムなど、医療 行為やサービスのあらゆる側面における指針を提供する。そして、介入による望ましい 効果がその望ましくない効果を明らかに上回るという確実性が高いが、裏付けとなるエ ビデンスが「間接性・indirectness」であり、その他の開発基準が満たされている場合 に作成される。 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)アプローチは、エビデンスの「間接性・indirectness」(つまり、証拠が 直接的ではなく間接的であること)は、エビデンスの確実性を「低い」または「非常に 低い」にする一因となる。しかし、望ましい効果が不望ましい効果を明らかに上回る (つまり、正味の利益が高い)場合、そのような「間接性」に基づく低評価は適切では ないことに注意しなければならない。 GRADE JCEシリーズの最初の論文では、このようなシナリオにGRADEを適用すること を、アプローチの限界として明確に認めているにもかかわらず、ガイドライン作成者は、 GPSを「確実性の低いまたは非常に低いエビデンスによる強い推奨」のカテゴリーに 誤って分類することが多い。 そのため、COVID-19.recmap.orgの経験から、GPSのGRADEガイダンスをまとめてみ た。

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Proposal to operationalise the implementation of the GRADE guidance この提案は、ガイドライン開発者がGPSを開発する必要性を特定するのに役立ちます。GPSが必要であれば、その 開発のための構造化されたプロセスと、開発プロセスの透明な報告のための標準化されたテーブル(表1 図1の誤 りと思われる)を提供します。すべての基準が満たされている場合にのみ、GPSを開発することができます。この ガイダンスの運用化は、COVID-19パンデミックのような緊急事態だけでなく、非緊急事態の設定でも起こり得る すべての健康ガイドラインのトピックを対象としています。 我々は、GRADEワーキンググループが提案した5つの基準を考慮する必要性を再度強調し、以下の構造化プロセス を提案します: 1. ガイドライン開発のプロセスに合わせて特定の順序で基準を適用する; 2. ガイドライン開発者に対して、ステートメントの実装による純粋な結果を評価する際に、関連するエビデン ス・トゥ・ディシジョン(EtD)基準を考慮することを奨励する; 3. 提供された標準化されたテーブルを使用して、各基準に対する判断を支持する情報を文書化し、公開する (例えば、ガイドラインへの別添として)。 ボックス1:アプローチを提案する前に、GPS開発のためのGRADE基準の運用化を説明します(COVID-19患者に おける薬物相互作用の例を引用)。 ボックス2 :GRADEガイダンスの運用化の必要性を強調するために、ガイダンスが必要なさまざまな状況をカバー する適切に開発されたGPSの例を示す。 ボックス3:不適切に開発されたGPSの例を提供します。ボックス3では、各ステートメントのうち5つの基準のう ち1つだけが失敗する理由を説明し、その失敗により、他の基準を満たしていても、ステートメントが開発に不適 切になることを示しています。

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GPS開発のための構造 化されたプロセスと、透 明な報告のための標準 化チェックリスト

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Process for developing good practice statement SI* Verification SI: Supporting information Write Good Practice Statement Does the statement follow a PICO prioritization process? o Yes o No If you answered No → 1) Explain why the PICO question was not prioritized but is being addressed → avoid developing any type of actionable statement that acts as an independent response to the PICO question. Are the Population and Intervention components clear? o Yes o No If you answered No → Check whether you are developing an implementation consideration (refer to flow chart in Lotfi et al. (8)) Items to complete SI Verification All the following criteria must be fulfilled to consider the statement a GPS. (1) Message is really necessary in regard to actual health care practice This criterion has been addressed: o Yes o No (2) Implementing the GPS results in a large net positive consequence (i.e. satisfy several evidence to decision (EtD) criteria) after consideration of all relevant outcomes and potential downstream consequences ** check the criteria considered in the development of the GPS. This criterion has been addressed: o Yes o No Evidence-to-Decision criteria □Importance of the problem □Certainty in effects □Variability and certainty in the importance of outcomes □Magnitude of resource requirements □Certainty of evidence of resource use □Cost-effectiveness □Equity □Acceptability □Feasibility (3) Collecting and summarizing the evidence is a poor use of a guideline panel‘s limited time, energy or resources. The opportunity cost of collecting and summarizing the evidence is large and can be avoided. This criterion has been addressed: o Yes o No (4) There is a well-documented clear and explicit rationale connecting the indirect evidence This criterion has been addressed: o Yes o No (5) Clear and actionable (This criterion should apply to any developed statement. For example, all formal recommendations are clear and actionable) This criterion has been addressed: o Yes o No Final judgement o Yes Development as GPS is appropriate Did you answer Yes to all of the above? o No Development as GPS is not appropriate → Revisit the PICO question and the importance of addressing it.

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グッド・プラクティス・ステートメントの作成プロセス SI* Verification SI: Supporting information グッド・プラクティス・ステートメントの作成 声明はPICO優先順位決定プロセスに従っているか? o Yes o No 「いいえ」と答えた場合 → 1) PICOの質問に優先順位がつけられなかったが、取り組んでいる理由を説明する → PICOの質問に対する独立した回答として機 能する、何らかの行動可能な声明を作成することは避ける。 母集団(Population)と介入(Intervention)の構成要素は明確か? o Yes o No 「いいえ」と答えた場合 →実施に関する検討を行っているかチェックする(Lotfiら(8)のフローチャート参照) 記入項目 SI Verification その文をGPSとみなすには、以下の基準をすべて満たす必要がある。 (1)実際の医療行為において本当に必要なメッセージである。 この基準には対応している: o Yes o No (2) GPSを実施することで、関連するすべての結果とその後の潜在的な結果を 考慮した結果、大きな正味プラス の結果が得られる(すなわち、いくつかの EtD(Evidence to Decision)基準を満たす)。 ** GPSの開発において考慮された基準を確認する。 この基準には対応している: o Yes o No Evidence-to-Decision criteria □Importance of the problem □Certainty in effects □Variability and certainty in the importance of outcomes □Magnitude of resource requirements □Certainty of evidence of resource use □Cost-effectiveness □Equity □Acceptability □Feasibility (3) エビデンスの収集と要約は、ガイドラインパネルの限られた時間、エネル ギー、資源を有効に活用できない。エビデンスの収集と要約の機会費用は大 きく、避けることができる。 この基準には対応している: o Yes o No (4) 間接的証拠に関連する明確かつ明確な根拠が十分に文書化されている。 この基準には対応している: o Yes o No (5)明確で実行可能であること(この基準は、どのような開発された声明にも当 てはまるはずである。例えば、すべての正式な勧告は明確で実行可能である) この基準には対応している: o Yes o No 最終的判断 o Yes GPSを利用した開発が適切 上記すべてに「はい」と答えましたか? o No GPSとしての開発は適切ではない→ PICOの質問とそれに取 り組むことの重要性を再確認する。

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ボックス1:Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation criteria for the development of good practice statements (GPSs)の適用例 ガイドライン: 国立衛生研究所 - コロナウイルス疾患 2019 (COVID-19) 治療ガイドライン (2021年1月21日版) ステートメント: COVID-19患者に抗凝血薬や抗血小板薬を使用する際には、他の併用薬との相互作用の可能性を考慮する必要がありま す。 トピック: 治療 メッセージは、実際の医療行為に本当に必要です。 根拠: COVID-19で抗凝血薬を必要とする患者は、基礎疾患、重症度、その他の理由で他の薬を服用している可能性があります。また、 COVID-19以外の状況でも、抗凝血薬を処方/使用する場合には、相互作用を考慮することが重要です。なぜなら、相互作用の中には有 害な(命にかかわる可能性もある)結果をもたらすものがあるからです。 GPSを実装すると、すべての関連する結果と潜在的な下流結果を考慮した上で、大きな正の純利益をもたらします。 根拠: 薬物相互作用を考慮することで、副作用や死亡を回避できる可能性が高く、害を及ぼす可能性は低いと考えられます。 証拠の収集と要約は、ガイドラインパネルの限られた時間、労力、資源の無駄遣いです。証拠の収集と要約の機会コストは大きく、回 避することができます。 根拠: 抗凝血薬治療を受けている人々のさまざまな臨床状況で薬物相互作用を考慮しないことは、有害な(致命的な場合もある)結果を もたらす可能性があるという圧倒的な証拠があります。COVID-19患者でも状況が違うはずはありません。副作用の報告は、正式な研究 ではしばしば行われません。そのため、証拠の収集と要約は時間の無駄遣いになります。 間接的な証拠を結び付ける明確で明確な根拠が十分に文書化されています。 根拠: COVID-19患者は複数の薬を服用している可能性が高いため、薬物相互作用を考慮することで、副作用や死亡のリスクを減らすこ とができると思われます。 ステートメントは明確で実行可能です。この基準は、作成されたすべてのステートメントに適用されます。すべての正式な推奨事項は、 明確で実行可能です。 根拠: ステートメントは、COVID-19患者に抗凝血薬を処方する場合のセッティング(設定)で、何が求められているか(薬物相互作用 を調査)について明確な指示があり、実行可能です。

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ボックス2:Examples of appropriately developed good practice statements 計画とモニタリング: 地域社会へのリスクを最小限にするため、各ワクチン接種チームは現場での 廃棄物分別を実践し、医療廃棄物をワクチン接種チームが施設に持ち帰り適切に処理するリバー ス・ロジスティクスを実施すべきである。 感染管理: 清掃は、最も汚れの少ない(清潔な)エリアから最も汚れの多い(汚い)エリアへと、 また高層部から低層部へと進行させ、破片が床に落ちる可能性があるため、どのエリアも見逃さな いように体系的な方法で最後に清掃する。 スクリーニング: COVID-19が確認された入院患者では、上気道サンプルと下気道サンプルを繰り 返し採取し、ウイルスの排除を証明することができる。WHO-COVID-19疾患が疑われる場合の重 症急性呼吸器感染症(SARI)の臨床管理:中間ガイダンス(2020年3月13日)より。 治療: WHO-COVID-19管理におけるさまざまな形態の酸素療法の有効性より。診断:SARS-CoV2感染が疑われる、または確認された進行HIV患者では、臨床医は臨床症状についてより広範な鑑別 診断を考慮し、HIV専門医との相談を検討すべきである。米国国立衛生研究所(NIH)-コロナウイ ルス疾患2019(COVID-19)治療ガイドライン(2021年1月21日版)より。 ワクチン接種: カナダ公衆衛生局によると、COVID-19の疑い、可能性が高い、または確定診断さ れた患者と密接な接触者は、隔離または隔離期間中はインフルエンザワクチン接種を延期すべきで ある。 医療サービスとシステム: COVID-19パンデミック時の予防接種プログラムとワクチンで予防可能 な病気のサーベイランスのための西太平洋地域ガイドより。

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ボックス3:Examples of inappropriately developed good practice statements ワクチン接種:予防的集団予防接種キャンペーンの一時中止の解除を検討する場合、各国は、医療従事者や地域社 会に過度の被害を与えることなく、安全な条件下で実施できる質の高い予防接種キャンペーンのみを実施するよう 強く要請する。WHO-意思決定のための枠組み:COVID-19.説明の文脈における集団予防接種キャンペーンの実 施」より: 説明:声明は明確ではなく、医療行為に必要ではない。この声明は、質の高いとは何を意味するのかを 明確に示しておらず、通常の診療では行われないような行動を求めていない。したがって、このガイダンスがなけ れば、臨床医や政策立案者は適切な判断ができない。 感染対策: 使用者は、重要インフラ職場の機能を維持するために必要な場合、曝露された無症状の重要インフラ労 働者に仕事を継続させることを考慮してもよい: 説明:この声明を実施しても、関連するすべての結果と下流で起 こりうる結果を考慮した結果、大きな正味プラスにはならない可能性がある。無症状の COVID-19感染者の多くは 依然として感染を広げる可能性があり、また検査は不完全であるため、無視できない数の偽陰性をもたらすからで ある。 診断: 欧州疾病予防管理センター(ECDC)-Contact Tracing: Public Health Management of persons, including he have contacted with COVID-19 cases in the European Union, Third Update.解説より: エビデ ンスの収集と要約は、ガイドラインパネルの時間を有効に使うことができるだろう。脆弱な集団がいる環境での COVID-19アウトブレイクを制御するための無症候性検査の役割は急速に進化しているという証拠があり、勧告は 継続的な更新が必要かもしれない。一般集団に対する無症候性検査の効果は、関連する問題である。 感染制御: 保健衛生サーベイランスセンター(Health Protection Surveillance Centre)-Schools Pathway for COVID-19, the public health approach.解説より: 十分に文書化された明確な根拠(または間接的な証拠)がな かった。COVID-19の可能性がある生徒の保護者に知らせることで、保護者は自分の子どもや身近な接触者を守る ために適切な行動をとることができる。したがって、知らせないことの背後にある利点は明確ではなく、さらなる 説明が必要である。

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医療行為に対するメッセージの必要性の評価 ガイドライン作成者が行うべき最初のステップは、集団、介入、比較対象を特定し、それらをガイドラインプロ ジェクトの優先順位決定プロセスに含めることによって、関心のある推奨の質問を組み立てることである19(図 1)。 勧告の質問から導き出され、エビデンスをまとめる役割を果たす実際のエビデンス統合の質問には、集団、介入、 比較対象、アウトカム(PICO)の形式を完成させるための重要で重要なアウトカムも含まれる。 タイムラインや利用可能な資源に関する実際的な考慮事項を含む、ガイドライン作成者の決定が、質問を省くか、 段階的勧告を出すか、GPSを作成するかの選択を決定する。 ガイドライン作成者は、その声明がどのように医療行為に関連し、必要であるかの根拠を示さなければならない。 時には、その問題が優先事項であるかどうかの評価は、勧告に情報を提供するためのエビデンスを検討するために、 ガイドライン委員会が開催される前に検討されることがあることに留意されたい。それにもかかわらず、この根拠 は文書化されるべきである。 もしその声明が倫理的規範に適合しない不合理または非論理的な代替案を導くのであれば、これはGPSの可能性を 示すものであり、ガイドライン作成者は間接的なエビデンスのスコープ検索が必要かどうかを判断すべきである。 体系的にエビデンスを特定するためのリソースが不足していることは、それだけで勧告の質問に GPSを使用するこ とを正当化するには不十分である<Lack of resources to systematically identify evidence is insufficient by itself to justify using a GPS to address a recommendation question.>。このような場合、ガイドライン作成 者は、優先順位付けのプロセスの中でPICO質問がどのような位置づけにあるかを再考すべきである。 介入効果に関する直接的エビデンスが利用可能であるか、またはリンクされた間接的エビデンスに説得力がない場 合は、GPSの発行を控え、代わりに正式な勧告を行うべきである。 また、時間の経過とともに、あるトピックについてより多くのエビデンスが得られるようになると、 GPSが提供す るメッセージが実際には必要でなくなり、GPSの最初の基準(「医療行為に必要である」という基準)が満たされ なくなり、GPSが適切でなくなる可能性があることにも注意する。例えば、パンデミック中期のCOVID-19患者と 接する際には保護具を使用するよう、医療従事者にガイダンスを出すような場合である(もちろん、保護具の種類 についてはこの限りではない。)

20.

EtD基準を用いて、声明を実施することによる潜在的な影響を評価する 有益性と有害性のバランスを評価する場合、GPSを実施することで明らかに正味の(または有害性 の)結果が大きくなることが予想される。GPSは強い推奨(正味の有益性または正味の有害性に高 い確実性があるという前提があ るため)として解釈されることを意図しているため、GPSの実施に よるこれらの潜在的な結果を熟慮することは、 GPSの開発にとって極めて重要である。 しかし、GPSは様々な環境で使用されることを想定しているため、GPSを発行する際には、健康上 の有益性と有害性を考慮するだけでなく、非公式ではあるが、関連する他のすべてのEtD基準も考 慮すべきである。この緊急性と選択は、COVID-19による高齢者の高い死亡率に基づいており、こ れにはエビデンスがある。 したがって、前者は声明を作成する根拠となり、後者は声明を支持する間接的な証拠の必要性を示 している。このように、正味の望ましい結果が大きくなる可能性があることから、正式な推奨では なく、GPSとして声明を発表することが望ましい。判断を下すためには、仮定や日常的に収集され たデータなどの追加的な考慮事項が含まれる可能性があり、十分詳細に報告されなければならない。 ガイドライン作成者は全てのEtD基準を取り上げることに抵抗があるかもしれないが、そうするこ とはGPSに脈絡がなくなり、適用範囲が限定されることになる。しかし、そうすることはGPSの文 脈を欠き、適用範囲が限定されることになる。 私たちは、ガイドラインの記述を再検討する際や、時間や資源が制約要因でなくなった際に、より 簡単に更新できるよう、できるだけ多くのEtD基準を検討することを提案する。再検討の理由とし ては、EtD基準のいずれかに関する最近の直接的なエビデンス(例えば、集団ベースの研究から得 られた高齢者におけるワクチン有効性の直接的なエビデンス)に対するパネルの判断や認識が考え られる。

21.

間接的なエビデンスの収集と要約が、ガイドライン作成グループの時間とエネルギーの 無駄使いにならないかどうかを判断 前述のように、ガイドライン作成者は、間接的エビデンスの収集と要約が適切かどうか を評価し、文書化すべきである。 この決定は、特に緊急時のような資源と時間に制約のある状況では最も重要であり、間 接的なエビデンスしか見つからないというガイドライン作成者の予想に基づくべきであ る。 ガイドライン作成者は、直接かつ適切な比較対象との対比により、関心のある介入の効 果を直接調査することが可能かどうかを検討すべきである。GPSにおける介入の比較対 象が明示されている場合、その選択は奇妙で非論理的であるため、これはGPSまたは正 式な推奨を開発する必要性を知らせるのに役立つかもしれない。 したがって、介入が明らかに害よりも善をもたらすと予想される場合、このような疑問 に直接答えるために経験的研究は行われないであろう。 ガイドライン作成者がエビデンスの探索が正当化されると判断し、それが間接的なエビ デンスしか得られなかった場合、ガイドラインパネルのメンバーは、その意見において、 間接的なエビデンスが間違いなく正味の健康利益を支持しているという高い確実性があ ると信じるかどうかを評価すべきである。 もしそうであれば、確実性の高い間接的エビデンスで声明を支持するための正式なレ ビューを行うことは、時間がかかり、不必要であると考えられる。

22.

声明と間接的エビデンスを結びつける、文書化された明確な根拠を特定する 明確で実行可能な声明を作成する GPSの標準的なGRADEアプローチの使用は、不適切であると考えられている。 直接的なエビデンスが欠如しているため、声明は確信度が低いか非常に低く分類され、質の高い評 価を義務付けている正味の便益の確信度の高さと矛盾するためである。したがって、GPSは一般的 に複数のエビデンス(介入に関する間接的な比較)によって裏付けられている。すなわち、これら の間接的エビデンス群は、正味の望ましい結果に関するすべての推論と組み合わせて解釈すること ができ、高い確実性の根拠となる。直接エビデンスと間接エビデンスを結びつけるには、フロー図 や分析フレームワーク、パスウェイを用いるのがよい(Karam et al, Journal of Clinical Epidemiology, in press)。この間接的エビデンスも引用し、なぜ、どのように正味の結果が生じ るのか、その根拠を示すべきである。 GPSは、どのような推奨でも、意図する介入、集団、設定を明確に特定した上で、実行可能な言葉 で枠を決め、表現するように構築されるべきである。 GPSの提示において、ガイドライン作成者は、利用者が正式に等級付けされた推奨と混同しないよ うにし、GRADEワーキンググループの提案に従って、GPSの見出しを別にするか、声明の横に 「ungraded(等級なし)」を加えるべきである。しかし、ガイダンスの運用において重要な概念は、 GPSの評価(声明が明確で実行可能かどうかの質問に答える)と実際のGPSの作成を分離すること である。ガイドライン委員会は、正式な勧告の場合と同様に、実施可能な声明文の対象となる集団、 介入、比較対象を明確に定義すべきである。

23.

Discussion GPSを分類し開発するためのガイダンスが利用可能であるにもかかわらず、ガイドラインの推奨は、しばしばGPSの形をとっている。その 根拠や裏付けとなる間接的なエビデンスの説明が不十分であることが多く、また、利用者、医療専門家、患者にとって、その推奨に関連す る正味の利益が大きくなる可能性が十分に説明されていない。このような問題は回避可能であり、それゆえ、複数の利害関係者に利益をも たらす可能性のある本提案の理想的な利用対象である。 我々は、COVID-19勧告のマッピングとその文脈化のためのゲートウェイ(COVID-19.recmap.org)における800以上のGPSの評価に基 づき、GPSを開発するための運用ガイダンスを提供する。この構造化されたガイダンスに従うことは、GPSが適切に開発され、ラベル付け され、その開発を支持する判断が透明性をもって報告されることを保証する上で、ガイドライン開発者の助けとなる。これにより、ガイド ラインの信頼性が向上し、臨床医や政策立案者が意思決定を行う際に、入手可能な最良のエビデンスに基づくガイダンスにアクセスできる ようになる。 提案された標準化された表を用いたガイドライン作成者の判断を裏付ける文書は、研究者がGPSをモニタリング・評価し、必要であれば基 準を適宜修正する際に役立つ。COVID-19のactoable statementの評価に基づき、Dewidar らではGPSの評価フレームワークを提案して いる。このフレームワークは5つの基準から構成されているが、開発者や評価者の視点を反映するために、別の順序で配列されている。 GRADEワーキンググループが述べているように、我々はGPSの不適切な使用を避けることの重要性を強調している。ガイドライン開発者 の時間が限られていることを考えると、GPSは時間と資源を最も必要なところに投資するのを助けることを意図している。また、このアプ ローチは、ガイドラインにおけるGPSの視覚化を標準化し、ガイドラインの採用、適応、開発に大きく役立つ。 我々は、GPSは優先順位付けアプローチの結果であるべきであることを、別のところで強調した。本ガイダンスの潜在的な限界は、間接性 の程度と正味の有益な結果の確実性を判断するための閾値を提示していないことである。しかし、判断の根拠を明示的に報告することで、 GPSの開発を議論の対象にすることができる。また、声明実施による結果の判定に影響を及ぼすために、EtDの基準を最低何項目扱わなけ れ ばならないかは定めていないが、これはEtDを使用する際のガイダンスに沿ったものである。 理想的には、ガイドライン作成者はGPSを作成する際に全てのEtD基準を考慮すべきである。しかし、時間的制約のある環境では実行不可 能であろうし、時には状況にとって重要なEtD基準が優先されることもある。GPSの開発では、ガイドライン開発者がどのEtD領域に対応 したかを示すための表を組み込んだ。 ガイドライン開発者は、後にこの表を再検討し、GPSの開発において当初使用しないことを選択した基準を検討し、それに応じて声明を更 新することができる。今後の研究により、GPSを開発する際に最低限考慮すべきEtD基準の数、あるいは具体的にどのEtD基準が必須であ るか、またどのような場合に更新を考慮すべきかを決定することができる。