慢性便秘症治療薬の使い分け

慢性便秘症治療薬の使い分け 薬理と特徴から学ぶ処方設計の基本

目次 1. 病態・治療方針 2. 浸透圧性下剤 3. 上皮機能変容薬・IBAT阻害薬 4. オンデマンド・補助薬 5. オピオイド誘発性便秘症 6. まとめ

1.病態・治療方針

慢性便秘症とは 便秘=状態 ✓ 兎糞状便・硬便 ✓ 排便回数の減少 ✓ 過度な怒責 ✓ 残便感 ✓ 直腸肛門の閉塞感 ✓ 排便困難感 慢性便秘症=病態（疾患）名 日常生活や身体的に支障をきたしうる病態 硬便や残便感は便秘という状態だが、 日常生活や身体に支障があれば便秘症である

診断：RomeⅣ基準 6項目中2個以上で便秘 排便中核症状 1 便形状 BSFS1-2 2 排便頻度 週3回未満 排便周辺症状 1 努責 2 直腸肛門 閉塞感,困難感 3 残便感 4 用手的介助 ブリストルスケール(BSFS) Type1-2:兎状～硬便 Type3-5:正常便 Type6-7:軟～下痢便

慢性便秘症の分類 病態による4分類 症状による2型に分類 症候性便秘症 機能性便秘症（FC） ✓ 大腸通過正常/遅延型→排便回数減少型 ✓ 糖尿病 ✓ 機能性便排泄障害→排便困難型 ✓ 甲状腺機能低下症 ✓ 便秘型過敏性腸症候群（IBS-C） ✓ パーキンソン病 薬剤性便秘症 ✓ オピオイド誘発性便秘症（OIC） ✓ 抗うつ薬 ✓ 抗コリン薬 器質性便秘症 ✓ 大腸がん（狭窄性） ✓ 慢性偽性腸閉塞症（非狭窄性）

治療のフローチャート 治療目標：BSFS 3-5の自然排便(残便感なし) 浸透圧性下剤 酸化マグネシウム ポリエチレングリコール ラクツロース 上皮機能変容薬 効果不十分 追加 or 変更 ルビプロストン リナクロチド 胆汁酸トランスポーター阻害薬 エロビキシバット オンデマンド治療 代替・補助治療薬 刺激性下剤 外用剤 摘便 プロバイオティクス 膨張性下剤 消化管運動機能改善薬 漢方薬

2.浸透圧性下剤 推奨の強さ：強 エビデンスレベル：A

浸透圧性下剤① 酸化マグネシウム 胃→腸での反応を経て浸透圧性を発揮 MgO (酸化マグネシウム) HCl (胃酸) MgCl2＋H2O (胃酸の中和) MgCl2 (塩化マグネシウム) 2NaHCO3 (膵液) Mg(HCO3)2 , MgHCO3 (浸透圧性) 特徴 ✓ 安価、日常診療で最も使用(第一選択薬) ✓ 習慣性や耐性がない（浸透圧下剤共通） デメリット ✓ 高Mg血症(高齢者・腎機能低下) eGFR<30ml/min/1.73㎡では投与を慎む ✓ 併用注意薬が多い PPI（効果減弱） 抗生物質（吸収低下）

浸透圧性下剤② ポリエチレングリコール（PEG） PEG+電解質＝水分保持 腸管上皮 腸管管腔内 水 PEG 特徴 電解質 ① PEGと電解質が水とともに大腸へ ② 腸管内の浸透圧を保ち水分保持 ③ 便の軟化・増大 デメリット ✓ 海外のガイドラインでも高い推奨 →世界的には最も頻用 ✓ 剤型が粉のみで錠剤がない ✓ PEG主成分+電解質配合 →腸管内の浸透圧が適正化、水分保持 ✓ 味の好みが分かれる（塩味） →リンゴジュースでもOK ✓ 体内でほぼ吸収されない →薬物相互作用がない ✓ 保険適応上、従来薬無効時に使用

浸透圧性下剤③ ラクツロース 浸透圧作用＋蠕動促進＋腸内環境改善 腸管上皮 腸管管腔内 水 水 未変化体 水 水 有機酸 特徴 ✓ 便の水分量増加と腸内環境の改善効果 ✓ 副作用が少ない（腸管からの吸収なし） ✓ ゼリー製剤 ① 未変化体のまま大腸へ到達（浸透圧作用） ② 腸内細菌により分解され有機酸へ ③ 有機酸による浸透圧作用＋蠕動促進 デメリット ✓ PEGより効果が弱い可能性 ✓ 保険適応上、従来薬無効時に使用

酸化マグネシウム、ポリエチレングリコール（PEG）、ラクツロースの使い分け 第一選択薬は酸化マグネシウム、効果不十分の場合に変更・追加検討 腎機能低下・相互作用に懸念がある場合はPEG・ラクツロース 第一選択薬 腎機能低下・相互作用 酸化マグネシウム 効果不十分 変更・追加 PEG or ラクツロース ✓ 効果：PEG >ラクツロース PEG or ラクツロース ✓ 剤型：粉末 vs ゼリー ✓ ラクツロース：腸内環境の改善効果

3.上皮機能変容薬・IBAT阻害薬 推奨の強さ：強 エビデンスレベル：A

上皮機能変容薬①ルビプロストン クロライドチャネル（ClC-2）活性化により腸管内への水分分泌を促進 腸管上皮 CIC-2 Cl- ①刺激 Cl- Na+,水 特徴 腸管管腔内 ルビプロストン ②Cl-分泌 Na+,水 ③Na+,水の移動→便軟化・排便促進 デメリット ✓ 週あたり排便回数 +3～4回(プラセボ比) ✓ 悪心（若い女性、投与初期）に注意 ✓ 硬便に良い適応 ✓ 妊婦に禁忌（プロスタグランジン製剤） ✓ 薬物相互作用が少ない ✓ 腎障害患者や精神疾患で副作用に注意 ✓ 食後内服（悪心予防） ✓ パーキンソン病・精神疾患では効果減弱 の傾向 ✓ OICについてエビデンスあり

上皮機能変容薬②リナクロチド グアニル酸シクラーゼC受容体を刺激し、腸管内への水分分泌を促進 腸管上皮 GC-C cGMP↑ Na+,水 特徴 ①刺激 Cl- 腸管管腔内 リナクロチド ②cGMP↑によりCl⁻分泌促進 Na+,水 ③Na+,水の移動→便軟化・排便促進 デメリット ✓ 週あたり排便回数 +4回(プラセボ比) ✓ 硬便に良い適応 ✓ 便秘型過敏性腸症候群に適応あり ✓ 大腸痛覚過敏改善作用 →cGMPによる求心性神経抑制 ✓ 薬物相互作用が少ない ✓ 食事と時間が近いと下痢になりやすい （食前30分前までに服用）

胆汁酸トランスポーター（IBAT）阻害薬 エロビキシバット IBAT阻害により胆汁酸の大腸流入を促進し、水分分泌・蠕動を亢進 回腸 IBAT ①阻害 エロビキシバット 胆汁 胆汁 ②胆汁酸再吸収阻害 大腸 ④腸管内水分分泌↑ ⑤腸管蠕動運動↑ ③胆汁酸の大腸へ流入↑ 特徴 デメリット ✓ 週あたり排便回数 +4～5回(プラセボ比) ✓ 腹痛 ✓ 食前内服 ✓ 相互作用 ウルソデオキシコールなど ✓ 便意の促進

ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバットの使い分け 効果に大差なく、副作用と患者背景で選択する。 ルビプロストン リナクロチド エロビキシバット 注意点 注意点 注意点 ✓ 悪心（若年女性） ✓ 下痢 ✓ 腹痛 ✓ 下痢（高齢者） ✓ 腎機能低下患者で副作用 ✓ 食前内服 (下痢の頻度が上がる) ✓ 食前内服 (食後では作用減弱) 良い適応 良い適応 良い適応 ✓ 硬便 ✓ 硬便 ✓ 排便回数減少 ✓ OICにもエビデンスあり ✓ IBS-Cに有効 ✓ 結腸機能低下型 ✓ 高齢者でコンプライアン ス不良 ✓ 腹痛軽減 ✓ 便意改善

4.オンデマンド・補助薬

オンデマンド治療 定期治療で効果不十分なときに、一時的に用いる選択肢 浣腸 刺激性下剤 ✓ センノシド(アントラキノン系) ✓ ピコスルファート(ジフェニール系) ✓ 耐性・習慣性に注意し頓用使用 ✓ 長期連用で大腸メラノーシス(センノシド) 坐剤 ✓ 炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素 ナトリウム配合錠 ✓ 炭酸ガス発生による直腸壁刺激で排便反 射を誘発 ✓ 即効性（10～30分） ✓ グリセリン ✓ 直腸粘膜の損傷に注意 ✓ 最も速効性（数分） 摘便 ✓ 麻痺などで腹圧がかけられない患者 ✓ 肛門付近の硬便（糞便塞栓） ✓ 直腸内容物を手技的に除去

代替・補助治療薬 主要治療で効果不十分な場合の補助選択肢 プロバイオティクス ✓ 腸内環境の改善や排便回数増加が期待で きる ✓ 乳酸菌・ビフィズス菌製剤など 膨張性下剤 ✓ ポリカルボフィルカルシウム ✓ 便形状の改善と便量増加作用 ✓ IBS-Cに対して強い推奨 ✓ 安全性は高いが、効果の個人差が大きい ✓ 高カルシウム血症（高齢・腎機能低下） に注意 消化管運動機能改善薬 漢方薬 ✓ モサプリド ✓ 消化管運動の促進 ✓ 慢性便秘症の適応はないが、上部消化管 症状を伴う便秘に使用される ✓ 大黄甘草湯、大建中湯、麻子仁丸など ✓ 冷えや腹部膨満など体質・症候に応じて 選択 ✓ 大黄を含む漢方には刺激性下剤に準じた 副作用に注意

5.オピオイド誘発性便秘症

オピオイド誘発性便秘症（OIC） ナルデメジン OIC ナルデメジン ルビプロストン ルビプロストン ナルデメジン 浸透圧性下剤 刺激性下剤 ✓ 腸管上にあるオピオイド受容体の阻害 ナルデメジン ✓ 中枢性鎮痛効果に影響を与えない ✓ 初回投与後に下痢になることがあるが、1-2日で回復する場合が多い ✓ オピオイド内服と同時に予防的に開始 治療 ✓ 基本的にナルデメジンを使用 ✓ PEG、ルビプロストンはOICに対して有効性を示している ✓ 酸化マグネシウムは担癌患者の腎機能低下例に注意

6.まとめ

まとめ ✓ 酸化マグネシウムが第一選択 ✓ 患者背景を考慮した追加薬物治療 ✓ 刺激性下剤はオンデマンド ✓ OICにはナルデメジン

参考文献 1. 日本消化管学会 編． 便通異常症診療ガイドライン2023 ― 慢性便秘症 ―． 2023．南江堂． 2. 松本吏弘． 消化管治療薬の考えかた，使いかた 改訂2版． 中外医学社，2025 3. 片岡洋望． 『便通異常症診療ガイドライン2023 慢性便秘症』を読み解く． ペインクリニック 45(12):1299–1304,2024 4. 荻野治栄，田中義将，伊原栄吉． 新薬続々，便通異常症診療ガイドライン2023 ― 機能性便秘症と機能性下痢症 ―． 薬局 76(1):36-40,2025． 5. 百賢二． 便秘治療薬の副作用と薬物相互作用マネジメント． 薬局 70(6):1344-1350,2019. 6. 津田桃子． がん治療中の便秘・下痢のマネジメント． 月間薬事 67(4):779-783,2025