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処⽅箋データとNDBを⽤いた 処⽅動向調査 奥村泰之 公益財団法⼈ 東京都医学総合研究所 精神⾏動医学研究分野 ⼼の健康プロジェクト 主席研究員 ⽇本医薬総合研究所シンポジウム2018 2018/7/18 (⽊) 14:30~15:10 東京国際フォーラム ホール D7
講演内容 ⾃⼰紹介 抗不安・睡眠薬の処⽅実態調査 ADHD治療薬の処⽅実態調査 ⽇本調剤DBとNDBの⽐較 3
⽇本調剤DBの研究成果(査読あり) 1. 引地和歌⼦, 奥村泰之, 松本俊彦, ⾕藤隆信, 鈴⽊秀⼈, ⽵島正, 福永⿓繁: 過量服薬による致死性の⾼い精神科治療薬の同定: 東京都監察医務院事例と処⽅データを⽤いた症例対照研究. 精神神経学雑誌 118: 3-13, 2016. 2. 奥村泰之, 稲⽥健, 松本俊彦, 清⽔沙友⾥: 診療報酬改定による 抗不安・睡眠薬の⾼⽤量・多剤処⽅の変化. 臨床精神薬理 18(9):1173-1188, 2015. 9
NDBの研究成果(査読あり) 1. Okumura Y et al: Glucose and prolactin monitoring in children and adolescents initiating antipsychotic therapy. J Child Adolesc Psychopharmacol. in press. 2. Okumura Y et al: Prevalence, incidence, and persistence of ADHD drug use in Japan. Epidemiol Psychiatr Sci. in press. 3. Okumura Y, Sakata N: Antidementia drug use in Japan: bridging the research-to-practice gap. Int J Geriatr Psychiatry. in press. 4. Okumura Y et al : Psychiatric admissions and length of stay during fiscal years 2014 and 2015 in Japan: a retrospective cohort study using a nationwide claims database. J Epidemiol. in press. 5. Okumura Y et al: Association of high psychiatrist staffing with prolonged hospitalization, follow-up visits, and readmission in acute psychiatric units: a retrospective cohort study using a nationwide claims database. Neuropsychiatr Dis Treat 14: 893, 902, 2018. 6. Sakata N, Okumura Y: Thyroid function tests before prescribing anti-dementia drugs: A retrospective observational study. Clin Interv Aging 13: 1219-1223, 2018. 7. Okumura Y, Nishi D: Risk of recurrent overdose associated with prescribing patterns of psychotropic medications after nonfatal overdose. Neuropsychiatr Dis Treat 13: 653-665, 2017. 8. Okumura Y et al: Epidemiology of overdose episodes from the period prior to hospitalization for drug poisoning until discharge in Japan: an exploratory descriptive study using a nationwide claims database. J Epidemiol 27(8): 373, 380, 2017. 9. 荒川亮介, 奥村泰之 他: ナショナルデータベースを⽤いた外来診療における抗不安薬・睡眠薬 の処⽅実態の検討. 臨床精神医学 44 (7):1003-1010. 2015. 10. 奥村泰之 他: ⽇本全国の統合失調症患者への抗精神病薬の処⽅パターン: ナショナルデータ ベースの活⽤. 臨床精神薬理 16(8): 1201-1215, 2013. 10
抗不安・睡眠薬の処⽅実態調査
抗不安・睡眠薬，5つの作⽤ 抗不安 睡眠導⼊ 抗痙攣 鎮静 筋弛緩 浦部晶夫, 島⽥和幸, 川合眞⼀: 今⽇の治療薬 (2014年版): 解説と便覧. 南江堂, 東京, 2014. 12
抗不安・睡眠薬，広範囲，⾼頻度に活⽤ 75 [1] 精神科外来 14 [2] 非精神科外来 33 [2] 一般急性期入院 11 [3] 高齢者 0 20 40 60 80 抗不安・睡眠薬の処方割合 (%) [1] 荒川亮介, 奥村泰之, 池野敬, ⾦吉晴, 伊藤弘⼈: 臨床精神医学 44 (7):1003-1010. 2015. [2] 伏⾒清秀, 清⽔沙友⾥: 慢性疾患における多剤併⽤と副作⽤発現との関連に係る疫学調査の⼿法に関する研究, 2013. 14 [3] Akazawa, M., Imai, H., Igarashi, A. et al: Am J Geriatr Pharmacother 8: 146-160, 2010.
⽇本の精神科，⾼頻度の多剤処⽅ 4 [1] 米国 精神科外来 [2] 米国 精神科の低所得者 3 [3] 日本 非精神科外来 3 41 [3] 日本 精神科外来 0 10 20 30 40 50 抗不安・睡眠薬の多剤割合 (%) [1] Mojtabai, R., Olfson, M.: Arch Gen Psychiatry 67: 26-36, 2010. [2] Essock, S. M., Covell, N. H., Leckman-Westin, E. et al: Psychiatric services 60: 1595-1602, 2009. [3] 荒川亮介, 奥村泰之, 池野敬, ⾦吉晴, 伊藤弘⼈: 臨床精神医学 44 (7):1003-1010. 2015. 15
多剤処⽅の抑制施策 ✔指導料100%減算 ✔処⽅せん料56%減算 ✔処⽅料52%＋薬剤料20%減算 精神科継続外来⽀援・ 指導料 (55点/⽇) の新設 H20年度改定 抗不安薬または睡眠薬を 多剤処⽅ (3種類以上) すると H22年度改定 H24年度改定 H26年度改定 抗不安薬または睡眠薬を 多剤処⽅ (3種類以上) すると ✔指導料20%減算 厚⽣労働省: 平成26年度診療報酬改定について: 第2 改定の概要: 1. 個別改定項⽬について (http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000037464.pdf) 16
抗不安薬と睡眠薬は別評価 同種薬３種類以上でも，規制対象外 抗不安薬 Alprazolam Bromazepam Chlordiazepoxide 睡眠薬 Amobarbital Barbital Bromovalerylurea Clorazepate dipotassium Brotizolam Clotiazepam Cloxazolam Diazepam Etizolam Fludiazepam Flutazolam Flutoprazepam Gamma oryzanol Hydroxyzine Loflazepate Lorazepam Medazepam Mexazolam Oxazolam Tandospirone Tofisopam ベンゾジアゼピン (BZ) 受容体作動薬 Chloral Chlorpromazine-promethazine-phenobarbital Estazolam Eszopiclone Flunitrazepam Flurazepam Haloxazolam Lormetazepam Nimetazepam Nitrazepam Pentobarbital Phenobarbital Quazepam Ramelteon Rilmazafone Triazolam Triclofos Zolpidem Zopiclone 17
同種薬の多剤処⽅に薬理学的合理性はない 依存 ⾻折 有効性頭打ち 死亡 [1] Manthey, L., Lohbeck, M., Giltay, E. J. et al: Addiction 107: 2173-2182, 2012. [2] Vestergaard, P., Rejnmark, L., Mosekilde, L.: Calcif Tissue Int 82: 34-43, 2008. [3] Weich, S., Pearce, H. L., Croft, P. et al: BMJ 348: g1996, 2014. 18
研究⽬的 診療報酬改定前後の精神科外来におい て，抗不安・睡眠薬の⾼⽤量・多剤処⽅ の割合が変化したかを検討 奥村泰之, 稲⽥健, 松本俊彦, 清⽔沙友⾥: 臨床精神薬理 18(9):1173-1188, 2015 19
研究のタイムライン 2014/12 2015/3 データ⼊⼿ 論⽂投稿 2015/8 論⽂印刷 2016/1 2016/4 平成28年度 診療報酬改定 中医協 20
⽅法，⽇本調剤DB 調査対象 ⽇本調剤の全店舗 (2014年11⽉時点で498店) 適格基準 2011年4⽉から2014年11⽉ すべての研究期間にわたり1枚以上の処⽅箋を 応需している薬局 精神科 (⼼療内科含む) において交付された調 剤後の処⽅箋 21
主要評価項⽬ BZ受容体作動薬の⾼⽤量処⽅ (DZP換算*) 3倍超: 45 mg/⽇超 2~3倍: 30 mg/⽇超~45 mg/⽇以内 2倍以内: 15 mg/⽇超~30mg/⽇以内 *ジアゼパム換算⽤量の15 mg/⽇以下が最⾼臨床推奨量 22
⽇本調剤DBの選択理由 低価格 迅速なデータ⼊⼿期間 (⽐較的) 信頼できる診療科情報 23
24000 317店舗，精神科処⽅箋，44か⽉110万枚 77 77 77 77 77 77 78 77 78 78 77 77 77 78 78 77 77 78 78 77 77 78 77 78 77 78 78 78 78 78 78 78 78 77 77 78 79 78 78 79 78 78 78 77 9000 12000 15000 18000 21000 精神科 23 22 23 23 22 23 23 23 23 22 23 23 23 22 23 23 22 23 23 23 23 23 23 23 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 21 22 22 22 21 22 22 22 0 3000 6000 ⼼療内科 2011-04 2011-08 2011-12 2012-04 2012-08 2012-12 2013-04 2013-08 2013-12 2014-04 2014-08 24
BZ，推奨量3倍超の⾼⽤量，2.8%➡2.1% 改定前から減少トレンド，改定影響なし 15.2% 15.0% 14.8% 14.8% 14.1% 13.9% 10 13.3% 年0.29％の減少トレンド 5 BZ受容体作動薬の高用量処方の割合 (%) 15 15.3% 16-30 mg/日 31-45 mg/日 > 45 mg/日 4.6% 2.8% 2011-04 4.6% 2.6% 2011-10 4.5% 2.7% 2012-04 4.4% 4.5% 2.6% 2.6% 2012-10 2013-04 4.4% 4.1% 2.3% 2.4% 2013-10 2014-04 3.7% 2.1% 2014-11 25
減算対象の抗不安薬の多剤処⽅，1.6％➡0.9% H24年の改定効果あり 5 睡眠薬 抗不安薬 4.7% 4.4% 4.2% 3 4 4.4% 4.7% 2.4% 2 年0.33％の減少トレンド 1.6% 1.6% 1.7% 1.5% 1.4% 1.2% 1.2% 0.9% 1 抗不安薬と睡眠薬の多剤処方の割合 (%) 4.5% 4.5% 2011-04 2011-10 2012-04 2012-10 2013-04 2013-10 2014-04 2014-11 26
減算対象の睡眠薬の多剤処⽅，4.5％➡2.4% H26年の改定効果あり 5 睡眠薬 抗不安薬 4.7% 4.4% 4.2% 4 4.4% 4.7% 3 年3.30%の減少トレンド 2 2.4% 1.6% 1.6% 1.7% 1.5% 1.4% 1.2% 1.2% 0.9% 1 抗不安薬と睡眠薬の多剤処方の割合 (%) 4.5% 4.5% 2011-04 2011-10 2012-04 2012-10 2013-04 2013-10 2014-04 2014-11 27
減算対象の多剤，明瞭な改定効果 抗不安薬3種類以上，H24年改定の効果あり 睡眠薬3種類以上，H26年改定の劇的な効果 減算対象薬をBZに変更するよう検討必要 28
平成28年度改定，反映されず 厚⽣労働省: 平成28年度診療報酬改定の概要 (https://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/16kaitei/0304_1/160304_setumei_2ika_all.pdf) 29
平成30年度改定，反映 厚⽣労働省: 平成30年度診療報酬改定の概要 (https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf) 30
ADHD治療薬の処⽅実態調査
4つのADHD治療薬 ⼀般名 商品名 販売開始年⽉ 短時間作⽤型メチ ルフェニデート リタリン 2007年10⽉ から使⽤でき ない 徐放型メチルフェ ニデート コンサータ 2007年12⽉ (処⽅医の規 制) アトモキセチン ストラテラ 2009年6⽉ グアンファシン インチュニブ 2017年5⽉ 32
⽶国⼩児科学会ガイドライン(⼩学⽣) プライマリケア医は，FDAが承認する ADHD治療薬を処⽅すべきである(エビデン スの確信性A/強い推奨) または，親や教師によるエビデンスに基 づく⾏動療法を処⽅すべきである，望ま しくは併⽤(エビデンスの確信性B/強い推奨) エビデンスは，中枢神経薬で特に強い が，アトモキセチン，グアンファシン， クロニジンは⼗分だが相対的に強くない (エビデンスの確信性A/強い推奨) Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder et al: Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22. 34
NICEガイドライン(⼩中学⽣) 薬物療法は，以下の条件を満たす場合に開 始すべきである 環境調整を実施し⾒直した後に，ADHD症状に よって，まだ，少なくとも1つの領域において， 持続して深刻な⽀障がある 患者と養育者はADHDについて話し合っている ベースラインのアセスメントを実施している NICE: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (https://www.nice.org.uk/guidance/ng87)35
NICEガイドライン(⼩中学⽣) メチルフェニデート (短時間/⻑時間型) 6週の治療で反応不⼗分 リスデキサンフェタミン 6週の治療で反応不⼗分 忍容性不良 アトモキセチン グアンファシン デキストロアン フェタミン 忍容性不良 NICE: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (https://www.nice.org.uk/guidance/ng87)36
過剰処⽅の懸念 NEWCASTLE HERALD (https://www.theherald.com.au/story/3783000/rising-misuse-of-ritalin/) 37
研究⽬的 ⼦どもへのADHD治療薬の処⽅率を検討 Okumura Y et al: Epidemiology and Psychiatric Sciences. in press. 38
研究のタイムライン 2016/10 2017/9 2018/2 2018/5 利⽤申請 データ⼊⼿ 論⽂投稿 論⽂印刷 39
⽅法 データ源 NDB特別抽出 適格基準 2014年4⽉から2015年3⽉ 18歳以下 研究期間の間に，少なくとも1回，ADHD治療 薬(徐放型メチルフェニデートあるいはアトモキセチン)の 処⽅を有する 40
主要評価項⽬ ⼈⼝あたりの年間処⽅率 ADHD治療薬の処⽅を受けた⼈の数 (NDB) ⽇本の⼈⼝ (国勢調査) 41
NDBの選択理由 悉皆性の⾼さ 42
年間処⽅率の国際⽐較 5.3 米国 1.4 ノルウェー 0.5 英国 0.4 日本 フランス 0.2 イタリア 0.2 0 2 年間処方率 (%) 4 6 43
メチルフェニデートのシェア 英国 94 ノルウェー 94 韓国 94 92 トルコ 64 日本 0 25 50 メチルフェニデート率 (%) 75 100 44
過⼩処⽅の可能性 ADHDの有病率3.4~7.2% 重篤な⽀障を有する者の割合44% 1.5~3.2%の⼦どもは 薬物療法の恩恵を受けられる可能性 45
低いメチルフェニデート使⽤率の原因 メチルフェニデートの種類が少ない 短時間作⽤型がADHDに使⽤できない アンバランスな規制がある MPHの治験と統⼀的な規制が必要 46
⽇本調剤DBとNDBの⽐較 47
ADHD治療薬の処⽅実態の⽐較 データ源 ⽇本調剤DBとNDB(参照基準) 適格基準 2014年4⽉から2015年3⽉ 18歳以下 研究期間の間に，少なくとも1回，ADHD治療 薬(徐放型メチルフェニデートあるいはアトモキセチン)の 処⽅を有する 48
病診区分，病院に⼤きく偏る 69.5 構成比率 (%) 60 52.2 47.8 40 診療所 病院 30.5 20 0 NDB 日本調剤DB 50
年齢層，低年齢に少し偏る 66.1 構成比率 (%) 60 60.7 40 0-6歳 7-12歳 13-15歳 16-18歳 25.7 20 16.9 10.6 0 12.1 4.8 3.1 NDB 日本調剤DB 52
薬剤種別，ほぼ同分布 60 59.3 58.8 構成比率 (%) 40 36.3 36.1 アトモキセチン メチルフェニデート 併用 20 4.9 0 NDB 4.6 日本調剤DB 54
⽇本調剤DBの特徴 診療所よりも病院に偏る 年齢層・薬剤種別は，ほぼ等しい 薬剤シェアの迅速推計に有⽤ 55
ADHD治療薬のシェア(DDD換算) 100% H26~H27 (408店舗) H22~H23 (247店舗) 構成比率 (%) 75% atomoxetine guanfacine methylphenidate 50% 25% 0% H24~H25 (348店舗) H28~H29 (445店舗) 56
Take Home Messages 低価格 迅速なデータ⼊⼿期間 (⽐較的) 信頼できる診療科情報 薬剤シェアの迅速推計 57