5-1　免疫抑制薬

5-1 免疫抑制薬 免疫系に作用する薬物の種類と作用機序

免疫系の KEY POINT 疫病（感染症）を免れる 抗原 提示 ③ヘルパーT細胞の指示を受けた細胞 障害性T細胞は、異常細胞を攻撃する 細胞障害性T細胞 抗体 産生 ヘルパーT細胞 ①異物を貪食し 情報を伝える “手配書” ②ヘルパーT細胞 が指令を出し、 免疫を活性化 “司令塔” 細 胞 性 免 疫 B細胞 抗体 ④B 細胞は活性化 ⑤抗体が異物を 攻撃する され形質細胞に なり、抗体を産 “ミサイル” 生する 液 性 免 疫

抗体の分類・概略 IgG • 血液中に最も多く含まれる • 細菌やウイルスからの防御 IgA 主に二量体 Ig, immunoglobulin 免疫グロブリン IgD • 血清中や粘膜面に 存在（分泌型） • 母乳にも含まれる IgM IgE • 細菌やウイルスに 感染したときに作 られる（一次免疫 応答） • Ⅰ型アレルギー反 応

免疫抑制薬の分類 攻撃 免疫抑制薬 異物 攻撃 臓器移植・骨髄移植 移植片 移植時の拒絶反応 自己 過剰な免疫反応は、さまざまな症状や 疾患を引き起こす 自己免疫性疾患 • 副腎皮質ステロイド薬 • カルシニューリン阻害薬 • シクロスポリン • タクロリムス水和物 • 代謝拮抗薬（プリン拮抗薬） • アザチオプリン • ミゾリビン • ミコフェノール酸モフェチル • mTOR 阻害薬 • エベロリムス • 抗体薬

免疫抑制薬の作用機序 カルシニューリン 阻害薬 カルシ ニューリン シクロスポリン タクロリムス IL-2↑ 増殖 CD3 抗原 IL-2 細胞障害性 T 細胞 mTOR阻害薬 ヘルパーT細胞 代謝拮抗薬 アザチオプリン 増殖 B細胞 CD20 抗原 抗体 産生 抗体

有害事象／易感染性 機 序 免疫が低下するため 現在、免疫抑制薬使用中は 「生ワクチンは控える」推奨だが 病状が安定している場合、 接種することもある • 細菌感染症 • 結核 • 深在性真菌症 • ニューモシスチス肺炎（PCP）→ST 合剤（バクタ ®） 免疫 • クリプトコックス症 低下 • ウイルス感染症の再活性化 潜伏感染 再活性化 • 単純ヘルペスウイルス • サイトメガロウイルス • B型肝炎ウイルス 予防投薬 対策 基本的な感染対策： 手洗い・うがい・マスク、人混みを避ける

一般名 先発名 タクロリムス, FK506 プログラフ 顆 グラセプター カ 注 徐カ 免疫抑制薬 TD M ﾊｲﾘｽｸ薬 患者さん向け説明：臓器移植時 免疫機能を抑え、拒絶反応を抑える薬です 患者さん向け説明： 異常な免疫機能を抑え、症状を改善する薬 主な作用機序 • T細胞由来のサイトカイン産生を阻害し、免疫反応を抑制する 主な適応症、用法・用量等 観察項目 注意すべき 副作用 PK 特徴 臓器移植における拒絶反応の抑制, 重症筋無力症, 関節リウマチ他 バイタル, 腎機能検査値 感染症の合併・増悪‥発熱、のどの痛み、感冒様症状、倦怠感 腎機能障害‥尿が出にくい、体がむくむ、疲れやすい、目が腫れぼったい CYP3A4 で代謝される TDM 対象薬剤である（有効血中濃度域が狭く、PK に個人差が大きい） ※全血試料 禁 過敏症、シクロスポリン・ボセンタン投与中 併禁 生ワクチン、シクロスポリン、 ボセンタン、K保持性利尿薬 K保持性利尿薬、生ワクチン

副腎皮質ステロイド薬 • 体内で作られている生理活性物質 ‥「副腎」の「皮質」で産生されている「ステロイド」ﾎﾙﾓﾝ • 強力な抗炎症作用と免疫抑制作用を持っている • 治療量は体内に存在する量の50倍量 プレドニゾロン換算 →体内でさまざまな影響をもたらす 2.5〜5 mg 副腎皮質 ステロイド 核 核内受容体 転写 転写を活性化 転写を抑制 mRNA 翻訳 タンパク 質 ‥抗炎症因子を活性化 ‥炎症因子を抑制

副腎皮質（cortical） 副腎 皮質 ステロイド 皮質 髄質 ステロイド骨格 副腎皮質で作られるステロイド ・〔糖質コルチコイド〕コルチゾール ‥糖新生促進 ・〔鉱質コルチコイド〕アルドステロン‥Na, K 調節 ・〔男性ホルモン〕アンドロゲン‥生殖器官の機能維持等 副腎皮質ステロイド薬は、主に、糖質コルチコイド作用を目的に使う 糖質コルチコイド作用／鉱質コルチコイド作用の強さは、薬ごとに違う

有害事象／ステロイド離脱症候群  ホルモン分泌の調節機構 副腎皮質ステロイド薬を 長期間治療で使用する 視床下部 (CRH) ↓ 副腎皮質刺激ﾎﾙﾓﾝ放出ﾎﾙﾓﾝ 「十分あるから作るな」 下垂体前葉 負 ＝負のフィードバック (ACTH) の 副腎皮質刺激ホルモン ↓ フ ィ 自己判断で休薬 副腎皮質 ー ド ↓ 副腎皮質ホルモン バ 体内の副腎皮質ステロイドが不足 ッ 標的組織 ク ＝ステロイド離脱症候群 倦怠感、吐き気、頭痛、血圧低下など 体内にある量：2.5〜5 mg よくなったと感じても、絶対に、自己判断で休薬しない 対策 減量・休薬する場合、漸減投与（徐々に減量）

副腎皮質ステロイド 全身投与・長期投与／有害事象 クッシング症候群（コルチゾール↑）と同様の症状

長期投与時 機 序 対策 長期投与時 機序 対策 有害事象／感染症 免疫が低下するため 基本的な感染対策： 手洗い・うがい・マスク、人混みを避ける 必要に応じて予防投薬 有害事象／骨粗鬆症 骨代謝・カルシウム代謝に影響 →骨密度が低下 ステロイド 骨粗鬆症 ３ヶ月以上服薬 副腎皮質ｽﾃﾛｲﾄﾞ服用者 非服用者の 1.9 倍骨折リスク ビスホスホネート製剤 〔骨粗鬆症治療薬〕‥破骨細胞を抑制する 活性型ビタミン D3 製剤

長期投与時 減量で改善する副作用 ムーンフェイス 満月様顔貌 中心性肥満 ステロイド筋症 対策 〔機序〕 食欲の亢進、脂質の代謝障害のため →あらかじめ説明し、 食事制限が必要な場合もある 〔機序〕 骨格筋が萎縮することで、筋力が低下 →治療・予防のため、理学療法 心理的負担が大きい症状である 治療後、減量に伴い、回復することを説明

副腎皮質ステロイドの有害事象 〔機序〕糖新生を促進し、血糖を上昇させる 糖尿病 （ステロイド糖尿病） ※投与開始後、早期から起こる 〔機序〕脂質代謝障害するため、または、 動脈硬化性疾患 直接、動脈硬化を促進するため ※少量でも影響するといわれている 対策 それぞれに、 ・体重が増えないように注意 （抗腫瘍効果のために使う時を除く） ・必要に応じて、食事制限 ・必要に応じて、治療薬 〔機序〕胃を保護するサイトカイン産生を阻害 （ステロイド潰瘍） するため 〔対策〕胃酸分泌抑制薬、粘膜保護薬 潰瘍

副腎皮質ステロイドの有害事象 精神神経症状 〔機序〕脳内の受容体を刺激するためと考え られている 早期に起こる 〔症状〕軽い躁状態、うつ状態、不眠、不安 〔対策〕不均等投与  不均等投与 朝 生理的な 分泌 投与方法 昼 夕 不均等投与‥日内変動に合わせる メリット：副作用（不眠）の防止 例） １日６錠（3-2-1）