202306 非糖尿病患者の低血糖

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66歳男性 ADLfull 主訴：意識障害現病歴：受診当日朝食前に呼びかけても反応が鈍く救急要請既往歴：CKD（先月から透析導入）、HT、脳梗塞（MCA領域）内服歴：アムロジピン、メインテート、シベノールバイタル：意識（呼びかけで開眼するが会話は単語、指示はゆっくり入る）、血圧136/82、呼吸18、脈78、SpO2 98(RA) 身体所見：瞳孔3/3 +/+、麻痺はなさそう、トキシドロームなし血糖３３週刊医学会新聞キーワードからの攻略

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66歳男性 ADLfull 主訴：意識障害現病歴：受診当日朝食前に呼びかけても反応が鈍く救急要請既往歴：CKD（先月から透析導入）、HT、脳梗塞内服歴：アムロジピン、シベノールバイタル：意識（呼びかけで開眼するが会話は単語、指示はゆっくり入る）、血圧136/82、呼吸18、脈78、SpO2 98(RA) 身体所見：瞳孔3/3 +/+、麻痺はなさそう、トキシドロームなし血糖３３週刊医学会新聞キーワードからの攻略

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66歳男性 ADLfull 主訴：意識障害 50%Glu液を静注して意識レベルは改善ここからどうする？週刊医学会新聞キーワードからの攻略

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非糖尿病患者の低血糖

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非糖尿病患者の低血糖

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低血糖の症状は？

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大きく分けて2つ・自律神経が興奮（冷や汗・動悸など）・頭に糖が足りてない（意識障害など）

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ゴロで覚える低血糖症状はひふへほ低血糖のは：腹減ったひ：冷汗ふ：震えるへ：変にドキドキほ：放っておくと痙攣・死亡

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低血糖症状の割合 8 意識障害や異常行動が割 Ann Neurol. 1985 May;17(5):421-30.

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低ではこの症例は血糖症？

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血糖低値は低血糖症？〇〇〇〇の3徴を満たすと低血糖症

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血糖低値は低血糖症？ Whippleの3徴を満たすと低血糖症・低血糖として矛盾しない症状・血漿グルコース値の低値・血糖値が上昇したときの症状の軽減・消失 Endocrinol Metab Clin North Am. 1999;28(3):519.

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低血糖の有名なPearlは？

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“A stroke is never α stroke until it has received 50 o 「脳卒中と思われる患者では， 50%のブドウ糖液を50 mL静脈投与するまで脳卒中と診断できない」

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“A stroke is never α stroke until it has received 50 o 「脳卒中と思われる患者では， 50%のブドウ糖液を50 mL静脈投与するまで脳卒中と診断できない」脳卒中s/oはまず血糖測定低血糖なら血糖を入れて改善する改善しなければ他の原因を

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非低糖尿病患者の血糖

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低血糖の原因１：薬２：重症疾患３：ホルモン欠乏４：非膵頭細胞腫瘍５：内因性高インスリン６：外因性高インスリンただごとではない！！

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ゴロで覚える低血糖の原因 Hypoglycemia IS ABCDE I：Insuline(exogenous,antibody,insulinoma,IGF) S：Starvation A：Adrenal insufficiency B：Bacteremia C：Cirrhosis D：Dumping syndrome/Drugs E：Ethanol ABCDEF A：Alcohol B：Bacteremia C：Cancer D：Drugs E：Endocrine F：Failure/Fasting

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非糖尿病患者へのアプローチ

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低血糖の原因１：薬２：重症疾患３：ホルモン欠乏４：非膵頭細胞腫瘍５：内因性高インスリン６：外因性高インスリン Step① まずは薬！いつも心に薬と結核！

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薬剤性低血糖最多低血糖の原因として SU薬やインスリンが原因として多い糖尿病治療薬以外ではアルコールが最多 J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(3): 709‐728.

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以外の薬剤性低血糖糖尿病薬・抗菌薬（ニューキノロン，ST合剤）・降圧薬（ACE阻害薬，利尿薬）・NSAIDs ・睡眠薬（ベンゾジアゼピン系）・抗精神病薬（リチウム，ハロペリドール）・抗不整脈薬（シベンゾリン，ジソピラミド，リドカイン）・抗てんかん薬（フェニトイン）・H2受容体拮抗薬・ワルファリンなど副作用に低血糖がないか調べる J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(3): 709‐728.

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薬剤性低血糖のpitfall 患者本人だけでなく家族の内服薬もcheck!(家族の薬飲んでるかも・・) 施設入居などによるコンプライアンスの変化もcheck! 体調不良に伴う食事量の減少もcheck!(薬は飲んでるのに・・・)

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＋ST合剤

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低血糖の原因１：薬２：重症疾患３：ホルモン欠乏４：非膵頭細胞腫瘍５：内因性高インスリン６：外因性 Step② 並存疾患を調べる！！

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重症疾患・肝/腎/心不全・敗血症・副腎不全・栄養失調など

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重症疾患・肝/腎/心不全・敗血症・副腎不全原因が明らかでない低血糖では・栄養失調など血液培養

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ホルモン欠乏・コルチゾール(副腎不全) ・グルカゴン・エピネフリン拮抗ホルモンインスリンの欠乏

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ホルモン欠乏・コルチゾール(副腎不全) ・グルカゴン・エピネフリンインスリン依存性DMで産生が低下している

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低血糖の原因１：薬２：重症疾患３：ホルモン欠乏４：非膵頭細胞腫瘍５：内因性高インスリン６：外因性高インスリン Step③ 検査で詰める！！

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非膵頭細胞腫瘍・インスリン様のIGF-Ⅱを産生（NICTH）内因性高インスリン・インスリノーマ・機能性β細胞疾患（膵頭細胞過形成） -ダンピング症候群など・インスリン自己抗体 -インスリン/インスリン受容体抗体・インスリン分泌促進薬(SUなど) ・その他 J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(3): 709‐728.

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非膵頭細胞腫瘍・インスリン様のIGF-Ⅱを産生（NICTH）内因性高インスリン稀かなり・インスリノーマ・機能性β細胞疾患（膵頭細胞過形成）、基本的に1-4が否定されてから考える -ダンピング症候群など・インスリン自己抗体ただし胃手術歴があればダンピングを考える -インスリン/インスリン受容体抗体・インスリン分泌促進薬・その他 J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(3): 709‐728.

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病態で分ける低血糖の原因 Hypoglycemia IS ABCDE I：Insuline(exogenous,antibody,insulinoma,IGF) S：Starvation A：Adrenal insufficiency B：Bacteremia C：Cirrhosis D：Dumping syndrome/Drugs(一部) E：Ethanol

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病態で分ける低血糖の原因 Hypoglycemia IS ABCDE I：Insuline(exogenous,antibody,insulinoma,IGF) S：Starvation A：Adrenal insufficiency B：Bacteremia C：Cirrhosis D：Dumping syndrome/Drugs(一部) E：Ethanol インスリンで分ける

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病態で分ける低血糖の原因 Hypoglycemia IS ABCDE I：Insuline(exogenous, antibody,insulinoma,IGF) S：Starvation A：Adrenal insufficiency B：Bacteremia C：Cirrhosis D：Dumping syndrome/Drugs E：Ethanol インスリン↑ インスリン↓

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病態で分ける低血糖の原因 Hypoglycemia IS ABCDE I：Insuline(exogenous,antibody,insulinoma,IGF) S：Starvation A：Adrenal insufficiency B：Bacteremia C：Cirrhosis D：Dumping syndrome/Drugs(一部) E：Ethanol インスリン↑ インスリン↓

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病態で分ける低血糖の原因 Hypoglycemia IS ABCDE I：Insuline(exogenous,antibody,insulinoma,IGF) S：Starvation インスリン血中濃度とCペプチド A：Adrenal insufficiency インスリン抗体 B：Bacteremia で鑑別 C：Cirrhosis D：Dumping syndrome/Drugs(一部) E：Ethanol インスリン↑ インスリン↓

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http://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/030/010/02.html

http://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/030/010/02.html

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外因性やIGFでは Cペプチドは増えない http://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/030/010/02.html

http://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/030/010/02.html

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NIPHS：noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia ※βヒドロキシ酪酸はケトン体分画/定量 syndrome ※プロインスリンや糖尿病治療薬の血中 PBGH：post-gastric bypass hypoglycemia 濃度は研究検査や保険外 ※グルカゴン負荷後血糖は必要？

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NIPHS：noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome インスリン↑Cペプチド↓：外因性 PBGH：post-gastric bypass hypoglycemia インスリン↓Cペプチド↓：NICTH、薬剤インスリン↑Cペプチド↑：インスリン自己免疫、インスリノーマなど（次P参照）

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インスリン・Cペプチドが高値の場合の鑑別インスリンやCペプチドが著名に高い：インスリン自己免疫症候群やB型インスリン抵抗性症候群インスリンとCペプチドの比率が1より大きい：インスリン自己免疫症候群と外因性インスリン投与 ※慢性的にインスリンが出ている病態では体重は増える（インスリノーマなど）慢性的にインスリンの作用が抑えられる病態では体重は減る（インスリン自己免疫症候群） N Engl J Med 2022; 386:2130-2136

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インスリン自己免疫症候群食後はインスリン抗体がインスリンと結合してインスリンが無効となり食後高血糖となる ⇨インスリンの産生が続き、高インスリン血症となる ⇨血糖値関係なくインスリンが遊離され、低血糖となる背景に自己免疫疾患や薬剤を考慮頻度の多い薬剤症例報告レベルの薬剤メチマゾールカプトプリルチオプロニンぺにシラミングルタチオン IFNα Diabetes Research and Clinical Practice Volume 83, Issue 1, January 2009, Pages e19-e20 ロキソプロフェン αリボ酸など N Engl J Med 2022; 386:2130-2136

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※非糖尿病患者ではインスリン血中濃度、Cペプチド補充前の測定を忘れずに！(インスリン抗体は後でもOK) の

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低血糖の原因１：薬２：重症疾患３：ホルモン欠乏４：非膵頭細胞腫瘍５：内因性高インスリン６：外因性高インスリン Step④ 除外診断！！病歴に戻る！！

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外因性・事故・詐病・ミュンヘンハウゼンなど

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外因性・事故・詐病・ミュンヘンハウゼン最後に残る間違えてか、恣意的にか薬やインスリンを自己投与など

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その後の経過飲酒なし、感染所見なし、ope歴なし、食事摂れていた低血糖の原因がわからず、血培採取して入院病棟で再び低血糖、レベル低下その度に糖補充を繰り返していた・・・予定の透析の際に腎臓内科に相談すると・・・週刊医学会新聞キーワードからの攻略

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その後の経過シベノールの低血糖だね」「シノベール：シベンゾリンコハク酸塩・抗不整脈薬・副作用に低血糖がある・血液透析で除去されないため急激に血中濃度が上がることがある（透析患者で禁忌）週刊医学会新聞キーワードからの攻略