患者中心の医療の技法　PCCM

病みに寄り添う 『面談』のアプローチ 総合診療専攻医

今回のセッションでご紹介する内容は 当院の研修医が 実際に経験した症例を元に作成しています

あなたは研修医２年目 仕事にも慣れてきて やる気にあふれています

そんなある日 １枚の 診療情報提供書 が届きました

診療情報提供書 病院 先生 ご机下 Sクリニック 拝 直腸癌に対する治療の希望はなく緩和ケア方針の方。 １週間前に痛みに困っていると往診依頼を受けました。 手術や輸血、入院希望はないと患者家族は仰っていますが 諸問題（疼痛,貧血,心不全など）の対処について、 また緩和ケア病棟の利用も検討していただきたく 入院精査をお願いします。

直腸癌で緩和方針の方 心不全、貧血、痛みなど 色々と抱えている 家族は輸血や入院の希望がない？ それでも入院精査加療の依頼？

痛い！痛い！ もう嫌だよ！ B子さん 90歳 A病院の元看護師長をしていた。 1年前にA病院で直腸癌の診断を受けた。 手術可能だったが、多くの看護経験から 90歳と超高齢のため、いかなる疾患でも 積極的治療は受けないと決断した。

痛い！痛い！ もう嫌だよ！ B子さん 90歳 かかりつけ医がない状態で退院した。 数カ月前から状態が崩れてきて、 1か月前からほぼ寝たきりとなり、 痛みが強くなったため、 白井先生に訪問診療を依頼した。

痛い！痛い！ もう嫌だよ！ B子さん 90歳 体温 36.7度 眼瞼結膜蒼白あり 両肺でwheezeあり 肛門周囲に疼痛を訴える 両下腿に浮腫著明

すわこ 肛門痛がつらそう 諏訪子さん 90何が原因？ 歳 貧血と心不全の所見っぽい どう治療しよう？ 体温 36.7度 眼瞼結膜蒼白あり 両肺でwheezeあり 肛門周囲に疼痛を訴える 両下腿に浮腫著明

貧血がかなり進行してる 血液検査 白血球 輸血適応になりそうだけど 輸血希望はないらしい・・・ 13020 /μL ヘモグロビン 7.3 g/dL アルブミン 1.4 g/dL CRP 3.2 mg/dL BNP 179 pg/mL ※その他の血液検査で異常は特になし 炎症があるけど 何が原因だろう？

プロブレムリスト：抱えている問題点 # 直腸癌 # 肛門痛 # 貧血 # 心不全 痛い！痛い！ もう嫌だよ！

主治医のあなたはこれからどうする？ １：精査して積極的に治療！ ２：精査はせず緩和治療へ！

主治医のあなたはこれからどうする？ １：精査して積極的に治療！ ２：精査はせず緩和治療へ！ ３：その他（話をきく）

患者はせん妄状態で話せない 娘さんと面談 SGD 各グループに模擬患者がいます 何を目標にすべきか 話し合って決めていきましょう

１ 面談で目標を決めよう

なんかうまくいかなかったなぁ…

目標に緩和的治療や積極的治療を置かない それはあくまで目標に向かうための手段である 上級医：エビちゃん

目標を決めるために 患者中心の医療の方法 って知ってる？

患者中心の医療の方法 Patient-centered clinical method：PCCM 患者を 全人的に理解 し 患者と 共通の理解基盤 を作りながら お互いに 納得のいくゴール設定 をして 診療を行うための方法

1. 疾患と病いの経験を探る 2. 全人的に理解する 遠位コンテクスト 疾患 disease ・病歴 ・診察 ・検査 客観的な評価 病い illness ・解釈 ・期待 ・感情 ・影響 主観的な評価 近位コンテクスト 個人 問題・目標・役割 相互意思決定 3. 共通の理解基盤を見出す

それではここから 各項目を重視して 症例を進めてみましょう

疾患 disease ・病歴 ・診察 ・検査 客観的な評価 病い illness ・解釈 ・期待 ・感情 ・影響 主観的な評価

疾患 disease ・病歴 ・診察 ・検査 客観的な評価 病い illness ・解釈 ・期待 ・感情 ・影響 主観的な評価 疾患： 病態生理に基づく客観的な情報 病い： 実際の患者さんの体験、主観的な情報

疾患：風邪（急性上気道炎） 病い：たぶん風邪だと思うけど、 コロナだったらいやだなぁ。 PCRしてほしいなぁ。 仕事を休まないとなぁ。

病い：illness か 解釈 心身の変化について、どう解釈しているか き 期待 医師・医療者に何を期待するか か 感情 病気を持っていることでどう感じているか え 影響 生 活 ・ 家 族 ・ 仕 事 ・ 人 生 へど う 影響 し てい る か

病い：illness か 解釈 たぶん風邪だと思うけど き 期待 PCRしてほしいなぁ か 感情 コロナだったらいやだなぁ え 影響 仕事を休まないとなぁ

病いについて質問してみる か き か え 解釈 今、体にどんなことが起こっていて 今後どうなっていくとご理解されていますか？ 期待 今後のケアでこうなってほしいと期待することや こうなると嫌だなということはありますか？ 感情 思うところは多くあると思いますが、今の状態について素 直に言うとどういう気持ちでしょうか？ 影響 この病気があることでできないことや、困っているのはど ういうところですか？

もっと「病いの経験を探る」ために か 解釈 き 期待 か 感情 … え 影響 家での生活を知ろう

患者さんの家での 朝から晩までの生活を知ろう 何時に 起きるの？ 何時に 寝るの？ トイレは どうしてる？ ご飯はいつ 食べる？ 買い物は どうしてるの？

患者はせん妄状態で話せない 娘さんと面談 SGD 各グループに模擬患者がいます 娘さんの病いの経験をかきかえの 知識を使って探ってみてください

２ 面談を通して 患者さんと家族の「病い」という経験を探る

娘さんの「病い」の経験 か き か え 解釈 直腸癌を治療しないと決めていたので限界が来ていると思います 期待 とにかく本人の苦痛な姿はもう見たくないですね 感情 母の今の姿を見るのは悲しい、自宅で痛がっているのは不安 影響 介護に来ること自体は可能だが、東京の仕事は休んでいる

まだ少し動けた頃はどんな生活を？ もともと外に出るのがとても好きな人で 寝ている時間が多くなってからも よく外に行きたいといっていました。 最近は起きてから寝るまで ずっと家の中にいますけど ひと月前は湖に桜を見に行ったんですよ。 綺麗だ綺麗だって喜んでいました。

少しずつ患者さんの性格や 娘さんの経験した病いが分かってきました 目標を決めるために 患者さんについてもっと知りましょう！

遠位コンテクスト 近位コンテクスト 個人

コンテクスト＝患者をとりまく背景 近位 コ ン テ ク ス ト 遠位コンテクスト • 地域コミュニティ • 家族 • 家計 • 教育 • 職業 • 余暇 遠位 コ ン テ ク ス ト 近位コンテクスト 個人 • 文化 • ヘルスケアシステム • 地理的条件 • 地球の生態系

近位コンテクスト：家族を知ろう 家族図を描いて関係性を探る

男 家族図 患者 90 女

家族図 家族の年齢や役割は？ 患者 90 だれが主介護者？ 患者と各家族との 関係性は？ この図だけだと ほとんど何もわからない

静岡県出身 家族図 専業主婦 おてんば 夫とはお見合い 早稲田大学出身 会社員 妻の家族と同居 51 54 フネ 波平 74 海平 妹 曲がったことが大嫌い 趣味は囲碁、盆栽、釣り 俳句、骨董収集 28 マスオ 3 タラオ 24 11 9 サザエ カツオ ワカメ いたずら好き 妹や甥の面倒見がいい

３ 家族図を実際に作成してみよう 患者さんの背景を探ろう

実際の家族図 要介護２ 販売業をしていた 車の運転が好きだった 最近認知症が進行しており 妻が病気であることは忘れてしまう 東京在住 職業OL 22歳と21歳の娘がいる 25 週１で介護にきている 介護は次女に頼りがちだが母と 自宅で過ごしたい気持ちは強い 患者 87 22 90 要介護２ A病院の元看護師長 定年近くには診療所で勤務 花を見るのが好き 娘からするとキツい人、 自他ともに厳しい 東京在住 職業薬剤師 現在の介護の中心 21 娘は19歳、PTの専門学生 毎回介護には娘もきている 母親に育てられたという思いが強い

まだ少し動けた頃はどんな生活を？ もともと外に出るのがとても好きな人で 諏訪子さんは花を見るのが好きで 寝ている時間が多くなってからも 夫は車の運転が好きだった よく外に行きたいといっていました。 二人で車で出かけてよく花を見に行っていた 最近は起きてから寝るまで ずっと家の中にいますけど 娘の運転で、夫と湖近くの花を見に行った時 諏訪子さんはとても喜んでいた ひと月前は湖に桜を見に行ったんですよ。 綺麗だ綺麗だって喜んでいました。

４ 今までの情報を踏まえて、 何を目標にするかもう一度考えてみましょう。

目標は始めと変わりましたか？ 娘さんの気持ちに変化はあったでしょうか？

家族図を一緒に描いていく中で 娘さんは以下のようにおっしゃられた 痛くて辛いまま終わるんじゃなくて またお花を見に行けたらいいですね。

諏訪子さんと家族にとっての目標は？ 辛くない最後を迎えるために緩和ケア 病棟に入ることではない。 自宅で夫婦一緒に花を見る時間を作る ことが目標ではないか!?

問題・目標・役割 相互意思決定 3. 共通の理解基盤を見出す

目標：家族で一緒に過ごす・お花を見る 家族の役割：患者が家で過ごせるようにサポート 医療の役割：家へ帰るために、苦痛症状を取り除く 3. 共通の理解基盤を見出す

医師-家族間で共通の理解基盤ができた 面談の最後に、娘さんから…

家で父と一緒に 過ごさせてあげたいと思ってます また花を一緒に見に行ければ。 ただ、母がどう思っているのか ちゃんと聞きたいです…。

B子さんに意思を確認しようとしても 痛みの訴えが強くてうまくいかない。 もし退院するとしても、 まずは諸問題を解決してからだ。

プロブレムリスト：抱えている問題点 # 直腸癌 # 肛門痛 # 貧血 # 心不全 進行しており手術は不可能 直腸癌による疼痛と考え痛み止め追加し 改善した 腫瘍からの出血で止血は不可能 退院するために輸血する 輸血と薬物治療で改善

入院当初は 「放っておいてくれ」 「もう死にたい」

よく来てくれたね 早く帰らせておくれよ お父さんに会いたいよ

退院に向けて多職種カンファを開催 主治医 PT OT 在宅 主治医 娘 訪問 看護師 看護師 栄養士

その後の経過 輸血を最低限行った後、 ５日後に退院し、 訪問診療が再開 退院2週間後に自宅に伺った 諏訪子さんはベッドの上で眠られていた

誰だい？ よく来てくれたね 僕のことは覚えていないようだ…

娘さんは 母は大きく状態が崩れること はないけれど、倦怠感は強い ようで花を見に行くことは 叶っていません。

本当にこれでよかった？

娘さんは… 家に帰れて本当に良かった。 入院した時は、これで自宅で家族で過ごすのが 最後だと思っていました。 みんなで話し合う時間を持てたことで、 母にとって何が大切か、考えることができました。 だから今一緒に過ごせて幸せです。

最後に家族の好意でB子さんと2ショットを取っても らい、帰路についた。