20230602　急性めまい　まとめ

めまい 総合診療専攻医

めまい患者を診察する時 何を聞きますか？

What do you mean, ‘dizzy’? (1) Vertigo(めまい)⇨前庭 (2) Lightheadedness(ふらつき)⇨心血管 (3) disequilibrium (平衡障害)⇨神経 (4) none of the above(その他)⇨精神

What do you mean, ‘dizzy’? (1) Vertigo(めまい)⇨前庭 (2) Lightheadedness(ふらつき)⇨心血管 (3) disequilibrium (平衡障害)⇨神経 (4) none of the above(その他)⇨精神 Symptom-Quality Approach

What do you mean, ‘dizzy’? (1) Vertigo(めまい)⇨前庭 (2) Lightheadedness(ふらつき)⇨心血管 (3) disequilibrium (平衡障害)⇨神経 (4) none of the above(その他)⇨精神 Symptom-Quality Approach⇨有用ではない！ J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

Symptom-Quality Approach が有用でない理由 (1)性状の再現性がない、複数選択 (2)性状と診断が一致しない J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

もくじ ・めまいの体系的アプローチ ・高齢者のめまい

Associated symptoms Timing and Triggers bEDside examination signs additional Testing as needed J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

Associated symptoms その前に Timing and Triggers bEDside examination signs additional Testing as needed J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

まずはめまいに寄り添う ・めまいが辛いことを共感する ・嘔気に対して対症療法

まずはめまいに寄り添う ・めまいが辛いことを共感する 体験したことない人にはわからない辛さ ・嘔気に対して対症療法 頻回受診となることも多い 診療の上では患者の協力も必要

まずはめまいに寄り添う ・めまいが辛いことを共感する ・嘔気に対して対症療法 辛くて病歴や診察どころではないことも プリンペランやアタラックスPを早めに

Associated symptoms Timing and Triggers bEDside examination signs additional Testing as needed J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

Timing and Triggers でめまいを分類する

J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

問診・身体診察で 全身疾患らしい めまいは持続性で 診察時にも続いている 激烈なめまい 上肢の測定障害 座位での体感失調 めまいに誘因がある （特に頭位変換） 推定される疾患 AVS s-EVS t-EVS の 前庭神経炎vs脳卒中 前庭片頭痛vsTIA BPPVvs起立性低血圧/CPPV 評価と治療 J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

ATTEST ・A…associated symptoms ・TT…timing and triggers ・ES…bedside examination signs ・T…additional testing as needed

問診・身体診察で 全身疾患らしい めまいは持続性で 診察時にも続いている 激烈なめまい 上肢の測定障害 座位での体感失調 めまいに誘因がある （特に頭位変換） 推定される疾患 AVS s-EVS t-EVS の 前庭神経炎vs脳卒中 前庭片頭痛vsTIA BPPVvs起立性低血圧/CPPV 評価と治療 J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

主訴：めまい の原因疾患 49% ・全身疾患（中毒性、代謝性、感染性）： 33% ・耳鼻科・前庭系 ： 21% ・ 心血管系： ・神経学的 ：7% 12% ・呼吸器系 ： ・ 脳血管系 ：4%

主訴：めまい の原因疾患 49% ・全身疾患（中毒性、代謝性、感染性）： 33% ・耳鼻科・前庭系 ： 21% ・ 心血管系： ・神経学的 ：7% 12% ・呼吸器系 ： ・ 脳血管系 ：4% Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

Associated symptomsで全身疾患を考える Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99, viii.

＋αの症状 鑑別 意識障害 ウェルニッケ脳症、脳卒中、脳炎、痙攣、アルコール、違法薬物、CO中毒、 高血圧性脳症 一過性意識消失 不整脈、ACS、大動脈解離、PE、迷走神経反射、脱水、脳卒中、SAH、痙 攣 頭痛 脳卒中、頭蓋内動脈解離、髄膜炎、CO中毒、前庭性偏頭痛、頭蓋内圧低下/ 亢進、SAH 頸部痛 頭蓋内動脈解離(特に椎骨脳底動脈解離） 胸痛/背部痛 ACS、大動脈解離 腹痛/背部痛 異所性妊娠、大動脈解離 呼吸困難 PE、肺炎、貧血 動機 不整脈、迷走神経反射、パニック発作 出血/脱水 脱水、貧血 新規の/最近の薬物使用 副作用、中毒（特にゲンタマイシン） 発熱/悪寒 全身性感染症、脳炎、乳様突起炎、髄膜炎 血糖異常 低血糖、DKA Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99, viii.

問診・身体診察で 全身疾患らしい めまいは持続性で 診察時にも続いている 激烈なめまい 上肢の測定障害 座位での体感失調 めまいに誘因がある （特に頭位変換） 推定される疾患 AVS s-EVS t-EVS の 前庭神経炎vs脳卒中 前庭片頭痛vsTIA BPPVvs起立性低血圧/CPPV 評価と治療 J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

本当に全身性疾患かどうかを考える ①眼振・激烈なめまい ②指鼻指試験 これらが怪しいなと思う場合には ③座位保持 めまいの鑑別も進める Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

本当に全身性疾患かどうかを考える ①眼振・激烈なめまい ②指鼻指試験 眼振があれば ③座位保持 全身性疾患のほとんどが除外される Emerg Med Clin North Am. 2009 Feb; 27(1): 39–viii. Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

問診・身体診察で 全身疾患らしい めまいは持続性で 診察時にも続いている 激烈なめまい 上肢の測定障害 座位での体感失調 めまいに誘因がある （特に頭位変換） 推定される疾患 AVS s-EVS t-EVS の 前庭神経炎vs脳卒中 前庭片頭痛vsTIA BPPVvs起立性低血圧/CPPV 評価と治療 J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

Timming and Triggersで分ける 安静/診察時に持続する 数時間から数週の持続 嘔吐、歩行不安定 頭位変換不能 前庭神経炎 内耳炎 後方循環脳梗塞 多発性硬化症 ウェルニッケ脳症 薬・中毒 安静/診察時に持続しない 誘引のない、分〜時間 前庭片頭痛 メニエール 後方循環TIA 不整脈・PE パニック発作 安静/診察時に持続しない 誘引のある(特に頭位変換 や起立動作) たいてい1分以内 BPPV 起立性低血圧 CPPV 起立性低血圧 上半規管裂隙症候群 PSVT パニック ボウハンター症候群 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

Timming and Triggersで分ける 診察時に 安静/診察時に持続する 数時間から数週の持続 嘔吐、歩行不安定 頭位変換不能 前庭神経炎 内耳炎 めまいが続いている 後方循環脳梗塞 ⇨AVS めまいが収まっている⇨EVS 後方循環TIA 前庭片頭痛 安静/診察時に持続しない 誘引のない、分〜時間 メニエール トリガーあり BPPV 安静/診察時に持続しない 誘引のある(特に頭位変換 や起立動作) たいてい1分以内 起立性低血圧 トリガーなし ⇨t-EVS CPPV 起立性低血圧 ⇨s-EVS 多発性硬化症 ウェルニッケ脳症 薬・中毒 不整脈・PE パニック発作 上半規管裂隙症候群 PSVT パニック ボウハンター症候群 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

めまいのPitfall 頻繁な発作や発作間の嘔気により めまいが持続していると勘違い ⇨めまいと嘔気を分けて グラフを書く Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99, viii.

めまいのPitfall 頻繁な発作や発作間の嘔気により めまいが持続していると勘違い ⇨めまいと嘔気を分けて グラフを書く Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99, viii.

問診・身体診察で 全身疾患らしい めまいは持続性で 診察時にも続いている 激烈なめまい 上肢の測定障害 座位での体感失調 めまいに誘因がある （特に頭位変換） 推定される疾患 AVS s-EVS t-EVS の 前庭神経炎vs脳卒中 前庭片頭痛vsTIA BPPVvs起立性低血圧/CPPV 評価と治療 J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

Acute Vestibular Syndrome 95 前庭神経炎と脳卒中で % Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

5step AVS診療の 1：眼振 2：Skew diviation 3：Head impulse 4：神経所見 5：歩けるかどうか Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

眼振 末梢性 方向固定性眼振 中枢性 注視方向性眼振 中枢性 垂直性/純回旋性眼振 Emerg Med Clin North Am. 2009 Feb; 27(1): 39–viii.

眼振 末梢性 方向固定性眼振 方向固定性眼振の数%は 中枢性なので注意 中枢性 注視方向性眼振 中枢性 垂直性/純回旋性眼振 Emerg Med Clin North Am. 2009 Feb; 27(1): 39–viii.

Skew diviation 左右の目を交互に素早く隠し、正面の検者の鼻を注視してもらう ⇨垂直方向に眼球が動けば中枢性 jmedmook あなたも名医！もう困らない救急・当直 ver.3

Head impulse test 陰性 ・眼球がすぐに調節 ・正常or中枢性 陽性 ・眼球が遅れて調節 ・末梢性(前庭神経炎) https://sjrhem.ca/resident-clinical-pearl-hints-exam-in-acute-vestibular-syndrome/

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狙った神経所見 めまいは後方循環（脳幹/小脳） 一般的なmotor/sensoryに加えて ・脳神経 ・小脳 ・Wallenberg関連 https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/15633

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小脳所見何とってますか？ Point①：半球と虫部にわけてたくさんとる ・半球：指鼻指、膝踵、回内回外、指タップ、StewartHolmes rebound phenomenon、肩揺さぶり ・虫部：tandem gait、座位保持、体位変換時の足の振り 上げ・過屈曲 Point②：誘発する ・速く動かすことで増悪は小脳、目を瞑って増悪は深部覚 小脳と運動失調 小脳は何をしているのか

ワレンベルグの所見どうとってますか？ Point①：手間加える ・ホルネル症候群：部屋を暗くする ・痛覚：爪楊枝使う 冷覚：氷を使う ・ルーチンではない所見：カーテン徴候、開鼻声 Point②：文脈を意識する ・’利き手の方が少し不器用’ ’元気な人が継ぎ足で少しふらつく’ は陽性 Dr Note〜いつも心に〜：ワレンベルグ診断編

1：眼振 2：Skew diviation 3：Head impulse 4：神経所見 5：歩けるかどうか 一つでも当てはまれば ・神経内科コンサルト ・画像診断 ※特に椎骨脳底動脈解離 ・入院精査

椎骨脳底動脈解離の画像 MRAで描出なし(≒血流なし) +BPASで描出あり(≒血管自体は存在) →解離、もしくは血栓形成

脳幹梗塞の画像 脳幹梗塞はMRIで見えづらいので (coronal+)thin sliceを追加！

CTでは中枢性の除外はできない ▷後頭蓋窩のstrokeに対する感度16-42% MRI陰性でも中枢性の除外はできない ▷24時間以内のMRIDWIは後頭蓋窩の脳卒中の 15-20%は見逃す、脳幹梗塞への感度は72-100時間 で最大となる。 Stroke. 2018 Mar; 49(3): 788–795.

CTでは中枢性の除外はできない ▷後頭蓋窩のstrokeに対する感度16-42% MRI陰性でも中枢性の除外は めまいでCTを取るのはできない ▷24時間以内のMRIDWIは後頭蓋窩の脳卒中の ・SAH、小脳出血、脳幹出血を評価する時 15-20%は見逃す、脳幹梗塞への感度は72-100時間 ・随伴症状で頭蓋内疾患を疑う時 で最大となる。 ・（後述する）CPPVを疑う時 Stroke. 2018 Mar; 49(3): 788–795.

めまい精査で入院する時には CTでは中枢性の除外はできない ▷後頭蓋窩のstrokeに対する感度 16-42% MRIは 2回撮像する▷入院時・72-100時間後 MRI陰性でも中枢性の除外はできない ▷24時間以内のMRIDWIは後頭蓋窩の脳卒中の 15-20%は見逃す、脳幹梗塞への感度は72-100時間 で最大となる。 Stroke. 2018 Mar; 49(3): 788–795.

問診・身体診察で 全身疾患らしい めまいは持続性で 診察時にも続いている 激烈なめまい 上肢の測定障害 座位での体感失調 めまいに誘因がある （特に頭位変換） 推定される疾患 AVS s-EVS t-EVS の 前庭神経炎vs脳卒中 前庭片頭痛vsTIA BPPVvs起立性低血圧/CPPV 評価と治療 J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

Spontanoeus Episodic Vestibular Syndrome 前庭片頭痛vs後方循環TIA ※メニエールは意外と稀 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

繰り返すめまいでは ’○○‘を聞きなさい

繰り返すめまいでは ’頭痛‘を聞きなさい

前庭片頭痛：診断基準 A：CとDを満たす発作が5回以上ある B：現在または過去に「前兆のない片頭痛」または「前兆のある片頭痛」の確かな病歴がある C：5分-72時間の間で持続する中等度または重度の前庭症状がある D：発作の少なくとも50%は以下の3つの片頭痛の特徴のうち少なくとも1つを伴う １：頭痛は以下の4つの特徴のうち少なくとも2項目を満たす a：片側性 b：拍動性 c：中等度または重度 d：日常的な動作により頭痛が増悪する ２：光過敏と音過敏 ３：視覚性前兆 E：他に最適なICHD-3の診断がない、または他の前庭疾患によらない 国際頭痛分類

前庭片頭痛：診断基準 A：CとDを満たす発作が5回以上ある B：現在または過去に「前兆のない片頭痛」または「前兆のある片頭痛」の確かな病歴がある C：5分-72時間の間で持続する中等度または重度の前庭症状がある D：発作の少なくとも50%は以下の3つの片頭痛の特徴のうち少なくとも1つを伴う １：頭痛は以下の4つの特徴のうち少なくとも2項目を満たす a：片側性 b：拍動性 c：中等度または重度 d：日常的な動作により頭痛が増悪する ２：光過敏と音過敏 ３：視覚性前兆 E：他に最適なICHD-3の診断がない、または他の前庭疾患によらない 国際頭痛分類

前庭片頭痛：診断基準 A：CとDを満たす発作が5回以上ある B：現在または過去に「前兆のない片頭痛」または「前兆のある片頭痛」の確かな病歴がある 診断は難しい C：5分-72時間の間で持続する中等度または重度の前庭症状がある D：発作の少なくとも50%は以下の3つの片頭痛の特徴のうち少なくとも1つを伴う ・頭痛はめまいの過去現在未来どこでも良い １：頭痛は以下の4つの特徴のうち少なくとも2項目を満たす a：片側性 ・眼振が中枢パターン（片頭痛が中枢の問題） b：拍動性 c：中等度または重度 のことないことも d：日常的な動作により頭痛が増悪する ２：光過敏と音過敏 ・あくまで除外診断 ３：視覚性前兆 E：他に最適なICHD-3の診断がない、または他の前庭疾患によらない 国際頭痛分類

後方循環TIA ・めまい＋α(小脳、脳神経、視野など)が多い Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1. ※後方循環TIAで単独のめまいが症状のことはある Stroke. 2018 Mar; 49(3): 788–795.

前庭片頭痛vs後方循環TIA 前庭片頭痛らしさ ・若年 ・長年にわたり同様の症状を繰り返す ・頭痛や羞明感などを伴う ・心血管系リスク因子を持たない Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

問診・身体診察で 全身疾患らしい めまいは持続性で 診察時にも続いている 激烈なめまい 上肢の測定障害 座位での体感失調 めまいに誘因がある （特に頭位変換） 推定される疾患 AVS s-EVS t-EVS の 前庭神経炎vs脳卒中 前庭片頭痛vsTIA BPPVvs起立性低血圧/CPPV 評価と治療 J Emerg Med. 2018 Apr; 54(4): 469–483.

めまいのPitfall 頭位変換で増悪するめまいは末梢性と勘違い ⇨増悪と発症を分けるべき ※末梢、中枢関係なく急性の浮動性/回転性めまい の頭位変換で増悪する Stroke. 2018 Mar; 49(3): 788–795.

triggered Episodic Vestibular Syndrome 起立時に症状とバイタル変化があれば起立性低血圧 頭位変換でめまいが生じ１分以内に治ればBPPV Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

BPPV Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

BPPV 8割：後半規管 2割：水平半規管 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

BPPVの診断 ・病歴 ・誘発 ・治療

BPPVの病歴 ・間欠的な頭位変換性めまい （安静時には症状がない） ・めまいの前には潜時が数秒ある ・持続時間は1分以内（1-2分） ・繰り返すエピソードあり ・難聴や耳鳴り、神経症状は基本なし

Otol Neurotol. 2011 Feb; 32(2): 284–290.

Otol Neurotol. 2011 Feb; 32(2): 284–290.

臥位になるときにめまいが誘発・増悪 ※座位や立位での増悪はあらゆるめまい で起こりうる (特に起立性低血圧に注意) Otol Neurotol. 2011 Feb; 32(2): 284–290.

BPPVを疑ったらやることは・・・

Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based rev

まずは簡便なSupine roll 誘発されない場合はDix hall pike ※Dixhallpikeでは水平半規管が誘発されることがある Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based rev

Supine rollで眼振なしor一方向性ならDix hall pikeを BPPVのタイプ Dix-Hallpike test Supine roll test 右（左）後半規管 頭位を右（左）回旋し臥位（懸垂頭 誘発なし 位）とした際に右（左）方向の上回旋 性眼振を生じる 左（右）回旋時には眼振誘発なし 外側半規管 眼振誘発が認めらないか、右（左）回 臥位にて頸部を回旋させた方向と同じ向きの眼 （重力方向） 旋し臥位とした際に右（左）方向の水 振が認められる（右なら右、左なら左向き） 平方向性眼振が認められる 眼振誘発が強い方向が患側となる 外側半規管 眼振誘発が認めらないか、右（左）回 臥位にて頸部を回旋させた方向と逆向きの眼振 （反重力方向） 旋し臥位とした際に右（左）方向の水 が認められる（右なら左、左なら右向き） 平方向性眼振が認められる 眼振誘発が弱い方向が患側となる 内科病棟・ERトラブルシューディング

BPPVのatypical ・持続する眼振(背地性眼振) ・正面視での眼振 (pseudo-spontaneous nystagmus) 内科病棟・ERトラブルシューディング

向地性(重力方向)と背地性眼振(反重力方向) 向地性 背地性 臨床神経2021;00:000-000

向地性(重力方向)と背地性眼振(反重力方向) 普通のBPPV 石が落ちるのでその方向に 眼振が発生する 石が止まれば眼振も止まる 向地性 背地性 臨床神経2021;00:000-000

向地性(重力方向)と背地性眼振(反重力方向) クプラに付着している石が 動くことによる眼振 通常とは反対向きの 反重力方向の眼振が起こる 石は落ちずにずっとクプラに 引っかかっているので 眼振は持続する 中枢性との鑑別が重要(後述) 向地性 背地性 臨床神経2021;00:000-000

Psuedo-spontaneous nystagmus BPPVでも安静時に水平眼振を伴うことがある ・外側半規管型の半数以上(顕著なのは1-2割) ⇨前庭神経炎症だと思ってもSupine rollは やりましょう レジデントノート Vol.24 No.7

Dix hallpike陽性ならそのままEpley NNT ２ 内科病棟・ERトラブルシューディング

Supine roll陽性ならGufoni 重力方向の眼振(+) ⇒ 眼振が強い方が患側 ⇒ 眼振が弱い方へ倒れ込む(2分) ⇨重力方向へ45度顔を向ける(2分) 反重力方向の眼振(+) ⇒ 眼振が弱い方が患側 ⇒ 眼振が弱い方へ倒れ込む(2分) ⇨反重力方向へ45度顔を向ける(2分) 内科病棟・ERトラブルシューディング

Supine roll陽性ならGufoni 重力方向の眼振(+) ⇒ 眼振が強い方が患側 ⇒ 眼振が弱い方へ倒れ込む(2分) ⇨重力方向へ45度顔を向ける(2分) 反重力方向の眼振(+) ⇒ 眼振が弱い方が患側 ⇒ 眼振が弱い方へ倒れ込む(2分) 重力方向 61% ⇨反重力方向へ45度顔を向ける(2分) 反重力方向 71% ⇨1時間以内に症状改善 内科病棟・ERトラブルシューディング

Supine roll陽性ならVannucchiも 健側を下にするように顔を横に向けて寝るだけ ※どちらが健側かは下記 重力方向の眼振(+) ⇒ 眼振が弱い方が健側 反重力方向の眼振(+) ⇒ 眼振が強い方が健側 レジデントノートVol.24 No.7 2022

BPPVぽいけどなんか違うな・・

CPPV(central PPV) 中枢疾患(特に第4脳室周囲)が原因で BPPV様の症状を呈する ・腫瘍 ・多発性硬化症 ・脳幹梗塞 など Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPV(central PPV) 中枢疾患(特に第4脳室周囲)が原因で BPPV様の症状を呈する ・腫瘍 画像検査を検討すべき ・多発性硬化症 ・脳幹梗塞 など Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVらしさ BPPVにない症状 ・頭痛 ・複視 ・脳神経症状 ・小脳症状 ⇨まずBPPVだと思わない Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVらしさ BPPVにない症状 ・頭痛 ・複視 ・脳神経症状 ・小脳症状 ⇨まずBPPVだと思わない Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVらしさ BPPVに典型でない眼振 ・垂直眼振 ・めまいのない眼振 ・潜時がない ・90秒以上持続 ⇨BPPVの診断が出来ない Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVらしさ BPPVに典型でない眼振 ・垂直眼振 ・めまいのない眼振 ・潜時がない ・90秒以上持続 ⇨BPPVの診断が出来ない Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVらしさ BPPVに典型でない眼振 ・垂直眼振 ・めまいのない眼振 ・潜時がない ・90秒以上持続 ⇨背地性の眼振でもある Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVらしさ 治療抵抗性 ・頻繁に再発する ・耳石置換無効 ⇨治らないことはあるが 何度も受診する人は あまりいない印象 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVらしさ 治療抵抗性 ・頻繁に再発する ・耳石置換無効 ⇨治らないことはあるが 何度も受診する人は あまりいない印象 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

CPPVのゲシュタルト：背地性方向交代性眼振 ・病歴：外側半規管BPPV様 ・誘発：Supine rollで背地性方向交代性眼振 ・治療：Gufoniで治らない ・＋α：軽微な体幹失調(膝立て、tandem gait)

CPPVのゲシュタルト：背地性方向交代性眼振 ・病歴：外側半規管BPPV様 ・誘発：Supine rollで背地性方向交代性眼振 ・治療：Gufoniで治らない ・＋α：軽微な体幹失調(膝立て、tandem gait) 臥位⇨座位で上向眼振、座位⇨臥位で下向眼振 Neurology. 2015;84(22):2238-46、総合診療 Vol.27 No.10

CPPVのゲシュタルト：背地性方向交代性眼振 ・病歴：外側半規管BPPV様 ・誘発：Supine rollで背地性方向交代性眼振 眼振が交代(頭位を左右で変換)するのに ・治療：Gufoniで治らない ・BPPVでは数秒かかる ・＋α：軽微な体幹失調(膝立て、tandem gait) ・小脳病変では同時 総合診療 Vol.27 No.10

CPPVのゲシュタルト：背地性方向交代性眼振 ・PICA領域の小脳虫部梗塞 ・構音障害や協調障害ではなく 体幹失調が特徴 ・昔は背地性は中枢性と 言われていた 総合診療 Vol.27 No.10

CPPVのゲシュタルト：向地性方向交代性眼振 ・病歴：外側半規管BPPV様 ・誘発：Supine rollで向地性方向交代性眼振 ・治療：Gufoniで治らない ・＋α：軽微な体幹失調(膝立て、tandem gait) 総合診療 Vol.27 No.10

CPPVのゲシュタルト：向地性方向交代性眼振 ・病歴：外側半規管BPPV様 ・誘発：Supine rollで向地性方向交代性眼振 ・治療：Gufoniで治らない ・＋α：構音障害、嗄声、感覚障害 ・＋α：軽微な体幹失調(膝立て、tandem gait) 総合診療 Vol.27 No.10

CPPVのゲシュタルト：向地性方向交代性眼振 ・病歴：外側半規管BPPV様 ・誘発：Supine rollで向地性方向交代性眼振 健側向回旋性眼振 ・治療：Gufoniで治らない 健側向自発眼振 ・＋α：構音障害、嗄声、感覚障害 などを伴うこともある ・＋α：軽微な体幹失調(膝立て、tandem gait) 総合診療 Vol.27 No.10

CPPVのゲシュタルト：背地性方向交代性眼振 ・PICA領域の延髄外側梗塞 ・ワレンベルグ眼鏡がないと 見逃すかも！ ※かなり稀！ 総合診療 Vol.27 No.10

BPPVの診断 耳石置換を行うことで ・病歴 ・治せることが診断 （治せないとCPPVかも？） ・誘発 ・治療 ・辛い期間を短くできる Aging Clin Exp Res. 2018 Feb;30(2):153-159.

BPPVぽいけどなんか違うな・・ 日々BPPVを丁寧に診断して CPPVのときに違和感に気づけることが CPPV診断の第一歩であり最も重要なこと なんとなくBPPVを診断しない！

Timming and Triggersで分ける 安静/診察時に持続する 数時間から数週の持続 嘔吐、歩行不安定 頭位変換不能 前庭神経炎 内耳炎 後方循環脳梗塞 多発性硬化症 ウェルニッケ脳症 薬・中毒 安静/診察時に持続しない 誘引のない、分〜時間 前庭片頭痛 メニエール 後方循環TIA 不整脈・PE パニック発作 安静/診察時に持続しない 誘引のある(特に頭位変換 や起立動作) たいてい1分以内 BPPV 起立性低血圧 CPPV 起立性低血圧 上半規管裂隙症候群 PSVT パニック ボウハンター症候群 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

Timming and Triggersで分ける 診察時に 安静/診察時に持続する 数時間から数週の持続 嘔吐、歩行不安定 頭位変換不能 前庭神経炎 内耳炎 めまいが続いている 後方循環脳梗塞 ⇨AVS めまいが治まっている⇨EVS 後方循環TIA 前庭片頭痛 安静/診察時に持続しない 誘引のない、分〜時間 メニエール トリガーあり BPPV 安静/診察時に持続しない 誘引のある(特に頭位変換 や起立動作) たいてい1分以内 起立性低血圧 トリガーなし ⇨t-EVS CPPV 起立性低血圧 ⇨s-EVS 多発性硬化症 ウェルニッケ脳症 薬・中毒 不整脈・PE パニック発作 上半規管裂隙症候群 PSVT パニック ボウハンター症候群 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

Timming and Triggersで分ける 診察時に 安静/診察時に持続する 数時間から数週の持続 嘔吐、歩行不安定 頭位変換不能 前庭神経炎 内耳炎 めまいが続いている 後方循環脳梗塞 ⇨AVS とにかくAVSを見逃さない！ 後方循環TIA 前庭片頭痛 安静/診察時に持続しない 誘引のない、分〜時間 メニエール 脳血管疾患を拾い上げる ！ BPPV CPPV 安静/診察時に持続しない 誘引のある(特に頭位変換 や起立動作) たいてい1分以内 起立性低血圧 起立性低血圧 多発性硬化症 ウェルニッケ脳症 薬・中毒 不整脈・PE パニック発作 上半規管裂隙症候群 PSVT パニック ボウハンター症候群 Emerg Med Pract. 2019 Dec;21(12):1-24. Epub 2019 Dec 1.

でも高齢者だと うまくいかないことが多いんだよなぁ

高齢者のめまい 30 、85 60歳以上の % 歳以上の 50 %がめまいあり 7 がめまい 65歳以上のプライマリケア受診の % Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266.

高齢者のめまいの特徴 訴えが非特異的：歩行が不安定、なんだかふらつく 高齢自体が血管リスク、特に初発は脳血管疾患を考慮 前庭片頭痛、メニエール、心因性は稀 Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266.

高齢者のめまいはよくわからないことが多い？

高齢者のめまいはよくわからないことが多い？ 高齢者でも若年者と同様にBPPVが最多 （めまいが主訴の70歳以上の40%） Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266. 高齢者では頭位変換の病歴がうまく取れない ことが多いため見逃されている Gerontology. 2013;59(5):408-12.

高齢者のめまいはよくわからないことが多い？ 高齢者では脳血管疾患以外で ・BPPV 高齢者のめまい全例で ・起立性低血圧 ・Supine roll/Dix hall pike の頻度が高くなる ・シェロング試験 をすべきのと意見も Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266.

高齢者のめまいはよくわからないことが多い？ まとめると ・基本はATTESTアプローチ ・高齢というだけで脳血管疾患の閾値は低く ・多いのはBPPVと起立性低血圧 Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266.

BPPVが多いというけれど高齢者に誘発は危険？

BPPVが多いというけれど高齢者に誘発は危険？ Dix-Hallpikeの禁忌 ・頸椎不安定性 ・環椎後頭関節不安定(RA、Down syndなど) ・頸椎症 ・Chiari奇形 ・頸動脈解離 ・過去の頸椎手術既往 ・むち打ち症 ・RA ・頸動脈洞失神 ・歯状突起無形成 Int J Audiol. 2003 Apr;42(3):166-73.

BPPVが多いというけれど高齢者に誘発は危険？ Dix-Hallpikeの禁忌 ・頸椎不安定性 ・環椎後頭関節不安定(RA、Down syndなど) ・頸椎症 ・Chiari奇形 ・頸動脈解離 ・過去の頸椎手術既往 ・むち打ち症 ・RA ・頸動脈洞失神 ・歯状突起無形成 Int J Audiol. 2003 Apr;42(3):166-73. Dix-Hallpikeの合併症の報告はない 頸部痛がないか確認しながら手技をすればOK 救急外来 ここだけの話

高齢者 でもBPPVは治すべき？

高齢者 でもBPPVは治すべき？ めまいがあると転倒が 12%増える Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266.

高齢者 でもBPPVは治すべき？ めまいがあると転倒が 12%増える Clin Interv Aging. 2018 Nov 5;13:2251-2266. 64%減る 耳石置換法で転倒が 成功率は若年者と同等 Aging Clin Exp Res. 2018 Feb;30(2):153-159.

これで高齢者も含めて めまい診療は大丈夫？

薬 いつも心に 「高齢者は 小脳、深部覚、視覚、前庭、筋力、精神に 障害を起こし、めまいを発症する。 幾つかが複合的に関与していることも多い。 しかし、その中心にはいつも 薬がある。 治療可能な原因を探すことが重要である」 山中克郎の「八ヶ岳から吹く風」 佐藤泰吾

薬剤性めまい 症状/徴候 機序 薬物の例 ふらつき、眠気、集中力低下 鎮静 ジアゼパム、アルプラゾラム、フェノバルビタール 前庭抑制 ジメンヒドリナート、プロメタジン、ジアゼパム ふらつき（暗所で悪化）頭部運動 中の動揺視、両側のVOR消失 耳毒性 ゲンタマイシン、ストレプトマイシン、シスプラチン 歩行・四肢運動失調、構音障害、 注視誘発性眼振 小脳毒性 カルバマゼピン、フェニトイン、リチウム 規律性めまい、眼前暗黒感、失神 起立性低血圧 ニトログリセリン、フロセミド、プロプラノロール カプトプリル、アミトリプチリン、L-DOPA タムスロシン Dizziness with Downloadable Video: A Practical Approach to Diagnosis and Management

Take home messages ・まずはめまいに寄り添う ・TTを中心にATTESTを使おう ・高齢者では特に 脳血管疾患、BPPV(CPPV)、起立性低血圧 ・いつも心に薬