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title: 国内外のガイドラインから見る多様な大腸癌化学療法（湖南がん診療ネットワーク講演）20170518
tags:  #滋賀県立総合病院 #がん薬物療法 #化学療法 #腫瘍内科 #大腸癌  
author: [Goto Tomoyuki](https://www.docswell.com/user/tgoto)
site: [Docswell](https://www.docswell.com/)
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description: 国内外のガイドラインから見る多様な大腸癌化学療法（湖南がん診療ネットワーク講演）20170518 by Goto Tomoyuki
published: May 18, 17
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# Page. 1

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湖南ネット 2017.5.18
国内外のガイドラインから見る
多様な大腸癌な化学療法
滋賀県立成人病センター
後藤知之


# Page. 2

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大腸癌の主要な診療ガイドライン
大腸癌研究会
ESMOコンセンサス
NCCNガイドライン
ガイドライン
ガイドライン
2017.3.13
2016.7.5
2016.11.22


# Page. 3

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ステージによって治療が目指すところが異なる
切除手術後の補助療法
切除後の治癒率の向上を目指して行う
大腸癌であれば6ヶ月の術後化学療法が一般的
切除不能・再発がんに対する
延命や症状緩和のための治療
基本的に治癒を期待して行うものではない
得られるベネフィットと毒性とのバランスを保ち
QOLを保つことが重要


# Page. 4

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治療フローチャートの骨格は日欧米でほぼ同じ
▪ 5つの「キードラッグ」を、
定められた組み合わせで使用してゆくのが基本戦略
殺細胞性抗腫瘍薬
抗体薬（分子標的薬）
フッ化ピリミジン
抗VEGF抗体
オキサリプラチン
抗EGFR抗体
イリノテカン


# Page. 5

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抗腫瘍薬は頭文字をもって略語で呼ばれる
殺細胞性抗腫瘍薬
フッ化ピリミジン
FOLFOX
FOLFIRI
オキサリプラチン
イリノテカン
フォリン酸


# Page. 6

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転移・再発大腸癌化学療法の治療選択のながれ
FOLFOX
FOLFIRI
FOLFIRI
FOLFOX
▪ FOLFOXとFOLFIRIをベースに順番に使う
▪ 2種類の抗体薬をそれぞれ上乗せする


# Page. 7

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NCCNガイドライン（米国）でもベースは同じ
▪ 米国ガイドラインでもFOLFOXかFOLFIRIがベース
▪ 抗体薬（分子標的薬）を上乗せする考え方は同じ
NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2


# Page. 8

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ESMOコンセンサスガイドラインも似た考え
▪ 欧州ガイドラインでも、多少の差異はあるが
基本的な治療薬の選択の考え方は同じ
Ann Oncol. 2016. p1386-1422


# Page. 9

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治療戦略は日欧米ガイドラインでもほぼ同じ
転移再発の大腸癌には
◼
◼
FOLFOX（フッ化ピリミジン＋オキサリプラチン）
FOLFIRI（フッ化ピリミジン＋イリノテカン）
のいずれかをベースにして、
◼
◼
抗VEGF抗体（ベバシズマブ等）
抗EGFR抗体（セツキシマブ、パニツムマブ等）
を上乗せしたものを順番に使うのが基本的な治療となる
（レベル1A）


# Page. 10

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EBMと実臨床の乖離の問題
▪ ガイドラインの土台となるエビデンスが作られるのは
「がんセンターなどの専門的な高次医療機関」
「豊富な人材・充実した設備・綿密なモニタリング」
「合併症が少なく、理解もよく、全身状態のよい患者」
▪ 実際のがん診療が行われるのは
「がん以外の疾患も集まる一般的市中医療機関」
「限られたマンパワー、患者があふれる外来」
「合併症・高齢・社会背景など複雑な因子を持つ患者」


# Page. 11

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必ずしも
「最新・最強の治療」が
最善の治療ではない


# Page. 12

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必ずしも「最強の治療」が最善ではない
▪ 最新・最強の多剤併用療法 がベストとは限らない
▪ 高齢や全身状態不良で「強い治療」が難しいケースも
ガイドラインでは考慮されている
▪ 個々の症例に応じて 治療薬を選ぶことが重要


# Page. 13

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「強力な治療の適応とならない患者」の項目
強力な治療の適応とならない患者に考慮すべきレジメン
▪ 5FU＋LV
▪ カペシタビン（ゼローダ®）
▪ UFT＋LV（ユーエフティ・ユーゼル®）
▪ S-1（ティーエスワン®）
◼
上記の薬剤に抗VEGF抗体を上乗せしても良い
▪ 抗EGFR抗体 単独
大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 p.33


# Page. 14

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「腫瘍進行が緩徐な場合の選択肢」の項目
強力な治療が適応となる患者であっても
腫瘍進行が緩徐と判断される場合に選択肢となるレジメン
▪ 5FU＋LV
▪ カペシタビン（ゼローダ®）
▪ UFT＋LV（ユーエフティ・ユーゼル®）
▪ S-1（ティーエスワン®）
◼
上記の薬剤に抗VEGF抗体を上乗せしても良い
▪ 抗EGFR抗体 単独
大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 p.36


# Page. 15

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第1サイクルからの dose の減量は？？
▪ 「強力な治療が難しそうだから 80% でスタート」
というのはガイドラインでは勧められていない
▪ 強力な治療が難しい場合は レジメン自体を変更する
▪ 「治療を継続する場合には、全身状態や有害事象を
考慮して適宜減量する」と記載されている。
▪ ただしESMOコンセンサスガイドラインでは
少量より開始する方法もあり。
Unfit症例に対する2nd choiseとして “Reduced-dose CT doublet”
大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 p.35
Ann Oncol 2016 p.1386-1422


# Page. 16

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高齢者に抗がん剤は…の誤解
▪ 高齢者に抗がん剤が効かない？と
印象を与える報道がなされた
▪ 元となった研究では高齢者の対象が
19人しか含まれておらず
▪ 現時点では一定の年齢で
有効・無効にコンセンサスはなし
▪ 大腸癌治療ガイドラインCQ13
「70歳以上でもPS・臓器機能などに
問題なければ治療を推奨（レベル1A）」
日本経済新聞 2017.4.27
大腸癌治療ガイドライン 医師用2016年版 CQ.13


# Page. 17

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ガイドラインは
世間のイメージよりも
様々な状況を想定して作られている


# Page. 18

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近いうちに増える新しい分子標的薬
▪ VEGFR2抗体 ラムシルマブ（サイラムザ®）
◼
◼
◼
二次治療のFOLFIRIに上乗せして使用される
RAISE試験の日本人サブグループ解析
ベバシズマブ（B beyond PD）と役割が重複？？
▪ VEGF阻害剤 アフリベルセプト（ザルトラップ®）
◼
◼
VEGF標的治療関連の有害事象がかなり増える
ベバシズマブ（B beyond PD）と役割が重複？？


# Page. 19

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他の癌腫で使用されている薬剤が導入される例
▪ 大腸癌の2-5%には HER2陽性大腸癌 が存在
トラスツズマブ（ハーセプチン®）がPhase IIで好成績
NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2


# Page. 20

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他の癌腫で使用されている薬剤が導入される例
▪ MMR/MSI大腸癌限定で
免疫チェックポイント阻害剤（抗PD-1抗体）
ニボルマブ（オプジーボ®）
ペンブロリズマブ（キイトルーダ®）
NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2


# Page. 21

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大腸癌の局在によって治療効果が変わる？
右半結腸の場合はEGFR抗体の
効果が極めて乏しい
ASCO-GI 2017 Daily News
Nat Rev Cancer 2017, 79-92
J Clin Oncol 2017, online first
21


# Page. 22

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右側結腸癌には抗EGFR抗体は推奨されない？
▪ 右側結腸大腸癌ではEGFR変異やBRAF変異など
抗EGFR抗体に抵抗性を示す大腸癌が多く効きにくい
NCCN guidelines - Colon Cancer ver 2017.2


# Page. 23

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このような
海外のガイドラインの動きは
今後の日本のガイドライン改訂にも
少しずつ取り込まれてゆく


# Page. 24

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旅に出る場合には地図などから情報を集め、予定を立てて出かけられ
ると思います。これからがん治療を受ける方、現在治療中の方も、
このガイドラインから色々な情報を集め、わかる範囲で結構ですので
自分なりに病気のことを学んでみることをお勧めします。
患者さんのための乳がん診療ガイドライン


