20220420 輸液・栄養

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September 12, 22

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見習い芸人

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1.

輸液のち栄養、時々輸⾎

2.

輸液・栄養の基本 • ショックバイタル、⾎管内脱⽔あれば細胞外液(リンゲル) • CPA、⾼K、⾼Caは⽣⾷(DKA/HHSは⾼KでもリンゲルでOK) • 通常の維持輸液はソルデム3 30mL/kg(1000〜1500mL)程度 • 透析患者はまずは1号液、1000mL/⽇程度で開始 • リフィーディング懸念(ガリガリ、アル中)される場合は、 B1投 与(100-300mg) 後5-10kcal/kg/⽇で開始 P,Mg,K低下注意︕ • 浸透圧の急激な変化は避ける(上昇→ODS、低下→脳浮腫、不均 衡症候群) 2Na+Glu/18+BUN/2.8を意識︕

3.

点滴速度 病棟の点滴は童謡かワルツかマーチ︕ • 40mL/h=0.66mL/min(15滴/min) 1000mL/⽇(12時間毎) 4拍⼦→童謡(どんぐりころころ) • 60mL/h=1mL/min(20滴/min) 1500mL/⽇(8時間毎) 3拍⼦→ワルツ(別れのワルツ) • 80mL/h=1.3mL/min(26滴/min) 2000mL/⽇(6時間毎) 2拍⼦→マーチ=⾏進曲(トルコ⾏進曲、ラデツキー⾏進曲) • 100mL/h=1.6mL/min(32滴/min) 救急・ICUで多い速度 2拍⼦弱 • 200mL/h=3mL/min(60滴/min) 救急・ICUで多い速度 1拍⼦ 1mL=20滴

4.

⽔分 30mL/kg/⽇が基本(10の法則) NaCl 3の法則 K 20×2の法則 不感蒸泄 10mL/kg/⽇ NaCl ⾷塩(NaCl)1g=17mEq mEq/⽇ mg/39=mEq、KCl1g=13mEq 最低尿量 +10mL/kg/⽇(0.5mL/kg/h) 3g 0.5-3gが必要量 20 腎障害ない場合の最低量 尿量に余裕 +10mL/kg/⽇(1mL/kg/h) 6g ⾼⾎圧患者の推奨量 40 基本量≒1500mg(CKDの上限) 発熱・仕事 +10mL/kg/⽇ 9g 薄味⾷ 80 ⾼⾎圧患者推奨量(経⼝) 透析患者は15mL/kg(点滴は1000mL/⽇で開始) ⾷事⽔分 1500mL/⽇が基本(500の法則) 透析⾷(-500) 1000mL/⽇ 普通の⾷事 1500mL/⽇(1⾷500 mL) 全粥(+500) +500mL/⽇ ⾷中⽔分摂取 +500mL/⽇ ⾷間⽔分摂取 +500mL/⽇ 三⼤栄養素 糖質(4kcal/g) スローケー 1T=8mEq,アスK 1T=1.8mEq,アス K50%散1g=2.9mEq(Max散6g/回),RBC2単位=最 必要カロリー(体重は理想体重) ⼤8mEq, PCG1.67mEq/100万単位 12g ⼀般的な⾷事 20kcal/kg/⽇ 寝たきり 25kcal/kg/⽇ 安静患者 0j/0t(飲み込む) 蛋⽩質の少ないゼリー(嚥下訓練⽤)/とろみ⽔(重 度の症例) 30kcal/kg/⽇ ⽇常⽣活 1j(飲み込む) ゼリー、プリン、ムース状のもの 40kcal/kg/⽇ ⾁体労働 2-1(送り込む) ペースト⾷ 2-2(まとめる) ミキサー⾷ 3(押しつぶす) ソフト⾷ 4(すりつぶす) 軟菜⾷ 糖尿病は25-30kcal/kg 優先順位は糖質>蛋⽩質>脂質(急性期は蛋⽩>糖>脂質) 必須量(⽇) 通常 100-120g 60% 最⼤ 蛋⽩質(4kcal/g) 0.6-0.8g/kg 1.0-1.2g/kg 2.0g/kg 脂質(9kcal/g) 20-25% 50% 3-4% 嚥下⾷ピラミッド2021(数字があがるほど難しくなる) 肝不全では脂質を減らし、腎不全(eGFR<45)では蛋⽩を0.6-0.8g/kg(サ ルコペニアでは0.8gまで、透析患者では0.9-1.2g)に減らすが、総カロ リーは多めに補充(カタボリック予防) 脂肪乳剤は肺障害の可能性からARDSでは避けたほうが無難 急性期10⽇間は脂質は不要・投与しない(むしろ感染リスク) プロポフォールは脂肪乳剤と認識する(1mL=1.1kcal)

5.

(慢性腎臓病に対する⾷事療法基準2014年版) K2000mg(≒50mEq) は透析4時間で除去できる量 透析患者はK25mEq/⽇以下がよいという意⾒もある。 透析患者に対するK制限で死亡率は変わらなかったという 報告もあり過度な制限は不要(CJASN 16: 1851–1861, 2021) (⽇本腎臓学会サルコペニア・フレイルを合併した保存期 CKD の⾷事療法の提⾔)

6.

イントラリポス以外500mLあた K Na ≒NaCl り (mEq/L) (mEq/L) (g/本) エネルギー 糖質 蛋⽩ (kcal/本) (g/本) (g/本) 浸透圧⽐ ⽣⾷ 0 154 4.5 0 0 1 5%ブドウ糖 0 0 0 100 25 約1 ラクテック(乳酸リンゲル) ソルアセトF(酢酸リンゲル) 4 130 4 0 0 約0.9 ポタコールR(乳酸リンゲル) ヴィーンD(酢酸リンゲル) 4 130 4 100 25 約2 1号液(開始液) ソルデム1 0 90 2.6 52 13 約1 3号液(維持液) ソルデム3A 20 35 1 86 21.5 約1 ソルデム3AG 20 35 1 150 37.5 約2 末梢静脈栄養 ビーフリード 20 35 1 210 37.5 脂肪製剤 イントラリポス20%(100mL) 基本輸液 細胞外液 200 15 約3 約1 浸透圧⽐=輸液中の浸透圧/285mOsm/L(=⾎液・⽣⾷の浸透圧)、⾎漿浸透圧(mOsm/L)≒ 2Na(mEq/L)+Glu(mg/dL)/18+BUN(mg/dL)/2.8 浸透圧⽐ 約3(900mOsm程度)までが末梢から投与可能(3以上では静脈炎を来す)。 混合輸液の浸透圧⽐=輸液量×浸透圧⽐の和/総輸液量(例:[⽣⾷500mL×1+KCl20mL×6]/520=1.2) 葉酸は数か⽉、Vit B12は2-10年で⽋乏、Vit B1は1週間程度で枯渇し重篤な合併症を来し得る。Vit B1の補充は必ず⾏う。 アルコール中毒患者ではVit B1⽋乏の他、Vit B3(ナイアシン)⽋乏(ペラグラ)も注意(認知症、⽪疹、下痢)。疑えばシーパラで補充 浸透圧⽐:KCl20mL=6、フルスルチアミン50mg=4.8-5.8、ビタメジン+注射⽤⽔20mL=0.7、アスコルビン酸500mg=3.5-4.3

7.

⼿作り組成⼀覧(低Na補正時に使⽤) • • • • • • • • • • • • ソルデム3A:Na35mEq/L、K20mEq/L ソルデム1:Na90mEq/L、K0mEq/L ソルアセト:Na130mEq/L、K4mEq/L ⽣⾷︓Na154mEq/L、K0mEq/L 1.25%⾷塩⽔(ソルデム3A500mL+10%NaCl3A60mL):Na214mEq/L、K20mEq/L 1.4%⾷塩⽔(⽣⾷500mL+10%NaCl2.5A50mL):Na245mEq/L、K0mEq/L 1.5%⾷塩⽔(ソルデム3A500mL+10%NaCl4A80mL):Na263mEq/L、K20mEq/L(浸透圧⽐約2.6) 1.8%⾷塩⽔(ソルデム3A500mL+10%NaCl5A100mL):Na311mEq/L、K20mEq/L(浸透圧⽐約3) 2.2%⾷塩⽔(⽣⾷500mL+10%NaCl4A80mL):Na367mEq/L、K0mEq/L(浸透圧⽐3.4) (2.6%⾷塩⽔(⽣⾷250mL+10%NaCl3A60mL):Na451mEq/L、K0mEq/L) 3%⾷塩⽔(⽣⾷400mL+10%NaCl6A120mL):Na509mEq/L、K0mEq/L(浸透圧⽐3.5) (3%⾷塩⽔(⽣⾷100mL+10%NaCl1.5A30mL):Na507mEq/L、K0mEq/L)

8.

低Na補正のときに便利 クリックするとリンクに⾶べるよ︕ ナトリウムを是正するときの点滴の速度 MSDマニュアル プロフェッショナル版

9.

蒸留⽔はダメ、絶対︕ 輸液製剤協議会 https://www.yueki.com/faq/faq28/index.html

10.

ビーフリードはBacillus cereus菌⾎症のリ スク • Bacillus cereusによるカテーテル関連⾎流感染は末梢静脈栄養 (PPN)でリスク増加[OR88.7(95% CI, 17.4-451.9)] • ステロイド[OR5.7(95% CI, 1.3-24.4)]より⾼リスク Jpn J Infect Dis. 2016 Nov 22;69(6):531-533 • Bacillus cereusはpH 6.5-7.0の環境で増殖する。末梢アミノ酸製剤 のpHは6.8で、これはBacillus cereusの増殖にとって都合の良い環 境。 • 中⼼静脈で使⽤するアミノ酸製剤のpHは4.5−5.9と低く、Bacillus cereusは発育しにくい環境。 Am J Infect Control. 2017 Nov 1;45(11):1281-1283

11.

ビーフリードでは9時間後には増殖 臨床検査技師のためのチーム医療教本

12.

リフィーディング症候群 るい痩(BMI<18),1週間以上絶⾷,慢性アルコール中 毒,摂⾷障害,担癌患者,コントロール不良な糖尿病 栄養開始30分前からVitB1(200-300mg/⽇)開始,10⽇は継続(ASPENでは 100mg) 栄養は10kcal/kg/⽇(BMI≦14,2週間以上絶⾷患者は5kcal/kg/⽇)で開始,4-7 ⽇かけて増量(1-2⽇毎3割ずつ増量) 10kcal/kg 栄養開始後K(2-4[1-3]mEq/kg/⽇),P(0.3-0.6[0.5-0.8]mmol/kg/ ⽇,Ca,Mg(0.2[0.3-0.4]mmol/kg/⽇)程度補充考慮(ASPENでは予防的投与は 推奨しない) 栄養開始後1週間は電解質毎⽇チェック,次の1週間は最低週3回はチェッ ク。尿⽣化は適宜チェック(喪失分と補充量の参考とする) BMJ. 2008 Jun 28;336(7659):1495-8 Eur J Clin Nutr. 2008 Jun;62(6):687-94 Nutr Clin Pract. 2020;35:178–195

13.

⾷ 事 の 種 類

16.

アイソカルサポートと同⼀

19.

栄養剤投与量別⼀覧

20.

栄養剤投与量別⼀覧

21.
[beta]
経腸栄養プロトコル案

1週間⽬安に⽬標エネルギーの5-6割まで増量,10⽇程度で⽬標達成
静脈栄養は1週間の経腸栄養で⽬標達成できない場合にのみ考慮
2週間以上静脈栄養必要ならTPN考慮
急性期は蛋⽩>糖質,エネルギー

ICU⼊室24時間以内に以下の項⽬を評価(できれば24時間,遅くとも48時間以内に経腸栄養開始検討)
・経腸栄養の禁忌がない(腸閉塞、消化管出⾎、腸管虚⾎、腹部コンパートメント症候群など)
・⾎⾏動態が⽐較的安定(例:SBP>90,MAP>60mmHg,乳酸値≦3,PaO2≧50,⾼⽤量昇圧剤・⼤量輸液・⼤量輸⾎なし)
・胃残量(GRV)<500mL
YES

10mL/h*で経腸栄養開始,6h毎GRV評価
GRV≧500mL

GRV<250mL

GRV250-500mL

経腸栄養中⽌
腸蠕動薬使⽤など使⽤検討

注⼊速度10mL/hずつ増量

現⾏速度で継続(持続時減量考慮)
腸蠕動薬使⽤など使⽤検討

GRVが多いとき腸蠕動薬使⽤を検討
①エリスロマイシン250mg×2回/⽇,1時間以上かけて点滴(GRV60%減少)
QT延⻑に注意
②プリンペラン10mg×4回/⽇静注(GRV30%減少)
薬剤性パーキンソン症候群に注意
③ガスモチン ④⼤建中湯
*安定期には間⽋的投与に移⾏ 1回1-1.5時間を⽬安(投与量200-300mL/h)
**NPC/N 平常時:150-180,急性期60-120,保存期CKD:180-300

下痢持続時
整腸剤投与/下剤中⽌
可能なら抗菌薬中⽌
宿便あれば除去
CDトキシン確認
注⼊速度を下げる
栄養剤変更検討(ex.エコフロー)
Vit・微量元素補充考慮

ギャッジアップ30-45°
①⽬標蛋⽩量1.0-2.0g/(実測体重)kg/day
②⽬標NPC/N** 60-120(80前後から開始)
③⽔分35mL/kg
④⽬標エネルギー量25kcal/kg(理想体重)/day
⽬標⾎糖180未満(ガスで4時間毎測定)
World J Crit Care Med. 2017 Feb 4;6(1):56-64
⽇集中医誌 2016;23:185-281
ICU/CCUの薬の考え⽅、使い⽅ver.2

22.

急 性 期 安 定 期 注⼊⾷メニュー例 50歳男性,50kg(理想体重59kg),165cm,CKDなし 1475-1770kcal,蛋⽩50-100g,⽔分1500-1800mL程度 エネルギー(kcal) 蛋⽩質(g) 糖質(g) 脂質(g) ⽔分/液量(mL) NaCl(g) K(mEq) NPC/N Step1 ペプタメン AF10mL/h 360 23 31.7 15.8 186/240 0.73 14 74 Step2 ペプタメン AF20mL/h 720 46 63.4 31.7 372/480 1.5 28 74 Step3 ペプタメン AF30mL/h 1080 68 95 47.5 558/720 2.2 42 74 1週間での⽬標ライン Step4 メイン 40mL/h 960 48 139 26.8 810/960 1.9g 30 100 Step5 メイン 50mL/h 1200 60 157 33.6 1012/1200 2.5 36.8 100 Step6 メイン 60mL/h 1440 72 208 40.3 1215/1440 2.9 44 100 間⽋投与へ移⾏ 不⾜分は点滴・⽩湯(+300mL程度)や⾷塩(+3g程度)で補充

23.

透析室での輸⾎時対応例 RBC2単位,PC10単位,FFP2単位1時間 (⼼不全などあれば2時間くらい) でだいたいOK ※現在は24時間以内 RBC1回5単位以上かつ0.3mL/kg/min以上は⾼K ⾎症のリスク(Acta Anaesthesiol Scand. 1986 Feb;30(2):139-44) ⾼Kリスク患者ではカリウム吸着フィルター の使⽤も考慮(フィルター使⽤時輸⾎速度は 15mL/min以下) RBC2単位中K(mEq):0.2(1⽇⽬)→4.6(7⽇ ⽬)→6.2(14⽇⽬)→7.1(21⽇⽬)→7.6(28⽇⽬) (照射⾚⾎球濃厚液-LR「⽇⾚」の安定性試験 成績)

24.

輸⾎時観察項⽬、輸⾎速度 ⽇本⾚⼗字社 https://www.jrc.or.jp/mr/transfusion/procedure/red_blood_cell/

25.

アルブミン製剤 できるだけ使わない • 5%アルブミン(250mL):アルブミン12.5g,NaCl2.0g,浸透圧⽐約1(1 本4491円) ナトリウム負荷に注意︕ • 25%アルブミン(50mL):アルブミン12.5g,NaCl0.45g,浸透圧⽐0.50.7(1本4715円) • 必要投与量(g)=期待上昇濃度(g/dL)×体重(kg) (患者の病状に応じて,通常2〜3⽇間で分割投与。⽬標は急性の場 合3.0g/dL,慢性の場合2.5g/dL程度) • 投与速度:5%製剤=5mL/分以下 20%,25%製剤=1mL/分以下 (負荷するアルブミンを1 時間あたり10g 前後に制限し,循環系に過 剰な負担をかけないように注意する) https://www.jbpo.or.jp/med/di/qa/alb/

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①1型肝腎症候群:強⼼薬との併⽤で腎障害改 善 アルブミン投与量は初⽇:1g/kg ,それ以後 20-40g/⽇とし,ノルアドレナリンなど併⽤ ②腎障害を伴う⾮代償性肝硬変に合併する特 発性細菌性腹膜炎(SBP):肝腎症候群と死亡率を 低下 診断後6時間以内に⾼張アルブミンを 1.5g/kg,3⽇⽬に1g/kgの投与 ③⼤量腹⽔穿刺排液後:循環不全予防・死亡率 低下 1回に4-5L以下の腹⽔排液ではアルブミンと ⽣⾷で腹⽔全量排液時の循環不全 (paracentesis-induced circulatory dysfunction:PICD)の発症率に差はないが,それ以 上の排液では1Lあたり6-8gのアルブミン投与 が有効 ④難治性腹⽔の管理 最初2週間は40g (25%アルブミン3本程度 =37.5g)を週2回, その後は40g/週で投与(Lancet 2018; 391: 2417–29) 科学的根拠に基づいたアルブミン製剤の使⽤ガイドライン(第 2 版)

27.

HES、いらない(有害無益) • ICU、敗⾎症患者で死亡率、腎障害、凝固障害が増える N Engl J Med 2008; 358:125-139 N Engl J Med 2012; 367:124-134 N Engl J Med 2012; 367:1901-1911 • 術中使⽤でも死亡率、腎障害が増える可能性がある JAMA.2020;323(3):225-236

28.
[beta]
⾚⾎球輸⾎(RBC,昔はRCC)

Hb5 g/dLまでは粘れる
概ねHb<7 g/dLで輸⾎検討
RBC2単位でHb1.5 g/dL上昇

• 基礎疾患なく循環⾎漿量が正常なら,Hb5g/dLまでは正常に酸素供給可能
• 輸⾎の⽬安はHb<7 g/dL(重症患者はHb7-9を維持)

JAMA. 1998 Jan 21;279(3):217-21

Hb10-12と⽐べて死亡率同等、臓器障害少ない。術後はHb<8で推奨(Hb<7のRCT
がないだけ…)
Crit Care Med. 2001 Feb;29(2):227-34
JAMA. 2016;316(19):2025-2035
科学的根拠に基づいた⾚⾎球製剤の使⽤ガイドライン(改訂第 2 版)

• AMI、不安定狭⼼症ではHb>10がいいかも︖

サブグループ解析で有意差ないが死亡率低い(Crit Care Med. 2001 Feb;29(2):227-34)

• AMIでもHb<8(Hb8-10)でいい(JAMA. 2021;325(6):552-560)
• ⼼外術後も輸⾎はHb<7.5でいい(Hb<8.5-9.5より)
RBC(RCC)2単位=280mL

N Engl J Med 2017;377:2133-44
N Engl J Med 2018;379:1224-33

29.

FFP 使⽤の⽬安:PT≦30%(INR≧2.0),APTT≧1.5倍(≦25%),Fib≦150 mg/dL,AT-Ⅲ活性≦70% とりあえず体重÷10単位⼊れればなんとかなる ⼤量出⾎,FFP10単位以上使⽤時はRBC:FFP:PC=1:1:1で投与 FFP投与後,低Caに注意 融解後24時間以内に輸⾎すること • 新鮮凍結⾎漿(FFP)が必要な⽬安:PT≦30%(INR≧2.0),APTT≧1.5倍 (≦25%),Fib≦150 mg/dL,AT-Ⅲ活性≦70% ⽌⾎に必要な凝固因⼦は20-30%。循環⾎漿量を40mL/kgとすると812mL/kgの投与量で⾜りる。→体重÷10単位 • ⼤量輸⾎時(10単位以上)はRBC:FFP:PC=1:1:1(少なくとも2:1:1)で投与 (massive transfusion protocol:MTP)∵消費性,希釈性凝固障害,⾎⼩板減少の懸念 • FFP投与後の低Ca⾎症に注意(術中,術後に起こり得る) 抗凝固剤として使⽤されるクエン酸がCaをキレート。総Caは正常で,イオン化Caはクエン 酸と結合し減少。低Caは術後数時間以内に治まる。 (輸⾎を受けていなくても,⼤⼿術の最中/術後に低Ca起こり得る。⼤部分は体液過多と低 Alb⾎症によるもので,イオン化Caには影響しない) FFP2単位=240mL 科学的根拠に基づいた新鮮凍結⾎漿(FFP)の使⽤ガイドライン[改訂第2版] ⼤量出⾎症例に対する⾎液製剤の適正な使⽤のガイドライン Etiology of hypocalcemia in adults - UpToDate

30.

⾎⼩板輸⾎(PC) 慢性疾患なら0.5-1万まで待てる 術前,活動性出⾎は5万が⽬安 PC10単位で200÷体重(kg) (万/μL)の増加が期待 半減期は3-5⽇間.⾎⼩板の産⽣がなければ週に2-3回投与必要 • がん・造⾎器悪性腫瘍(急性前⾻髄球性⽩⾎病を除く)の化学療法,造⾎幹細胞移植患者:<1万/μL • 治療前の急性前⾻髄球性⽩⾎病: <2〜5万/μL • 造⾎不全(再⽣不良性貧⾎や⾻髄異形成症候群など慢性造⾎不全患者):<0.5万/μL • 中⼼静脈カテーテル挿⼊:<2万/μL • 腰椎穿刺:<5万/μL • 外科⼿術:<5万/μL • ITP:予防的⾎⼩板輸⾎の適応はなし(効果は限定的)。活動性の出⾎や⼿術に際して,⽌⾎困難な場合は適応(ステロイド や免疫グロブリンなど治療開始した上で使⽤) • TTP:予防的⾎⼩板輸⾎は避けるべき。活動性出⾎や外科的処置時は禁忌ではないが,安全性が確認されていないため, ⾎栓症の発症,増悪に注意しつつ慎重かつ最⼩限に⾏うべき(動脈⾎栓,急性⼼筋梗塞,致死率上昇)。 • HIT:疾患の特性上,出⾎をきたすことはほとんどないため,予防的⾎⼩板輸⾎は避けるべき(動脈⾎栓と致死率を上昇)。 活動性の出⾎,出⾎リスクの⾼い⼿術に際しては考慮。 • 活動性出⾎:<5万/μL • 外傷性頭蓋内出⾎:<10万/μL • 抗⾎⼩板薬使⽤中に⽣じた⾮外傷性の急性頭蓋内出⾎:⾎⼩板輸⾎を⾏わない(死亡リスク増加) PC10単位=200mL 科学的根拠に基づいた⾎⼩板製剤の使⽤ガイドライン:2019 年改訂版