20220314 病棟でみるCKD

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September 12, 22

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見習い芸人

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1.

病棟でみるCKD

2.

お題⽬ • 「透析の指⽰お願いします︕」 • 「シャント⾳がきこえません︕」 • 「シャントが腫れてます︕」 • 「リンが⾼いです︕」

3.

今⽇はこれだけ覚えてください • 腎臓内科のマジックナンバーは 15 です

4.

透析の指⽰お願いします︕

7.

⾎液浄化療法に強くなる

8.

安定期のHD処⽅・指⽰ 律速段階となるもの(遅いほう)が クリアランスを規定するよ HDならQB CRRTならQD+QF • ⾎液流量(QB)︓200-250 mL/min QB=4-5 mL/kg(DW) • 透析液流量(QD)︓400-500 mL/min(当院では400) • 膜(ダイアライザ)︓膜素材、膜⾯積 膜⾯積(m2)=DW(kg)×0.025(m2/kg) • 抗凝固薬︓通常ヘパリン、出⾎傾向などあればナファモスタット ヘパリン1000Uワンショット、500U/h持続、透析終了30分前に終了 ナファモスタット30 mg/h • 体重(DW)︓浮腫、レントゲン、透析後hANPなど参考に設定 透析間体重増加︓中1⽇でDWの3%、中2⽇でDWの6%以内推奨 • 除⽔速度は15 mL/kg/h以下(4時間HDでDWの6%程度) • 飲⽔制限は15 mL/kgを⽬安に指導 ⾄適透析を理解する ⾎液透析処⽅ロジック

9.

CTA:FB110UP(1.1m2),FB-150Uβ(1.5m2) (HD⽤) UT-1500(1.5m2) (CHDF⽤) ATA:FIX-150S(1.5m2),FIX-190S(1.9m2) (HDF⽤) PAN:AN69ST(セプザイリス)1.5(1.5m2) (CHDF⽤) PMMA:CH-1.8W(1.8m2) (CHDF⽤) PS:APS-11SA(1.1m2),APS-21SA(2.1m2) (HD⽤) NVF-21P(2.1m2),NVF-26P(2.6m2) (HDF⽤) SNV1.0 (CHDF⽤) ⾄適透析を理解する ⾎液透析処⽅ロジック

10.

DWと膜⾯積・⾎液流量の⽬安 ドライウェイト(DW) 膜⾯積(m2) ⾎液流量(QB)(mL/min) 70kg以上 2.1以上 300 60-70kg 1.8-2.1 250 55-60kg 1.5-1.8 250 50-55kg 1.2-1.5 200 40-50kg 1.0-1.2 200 40kg未満 0.8-1.0 150 ⾄適透析を理解する ⾎液透析処⽅ロジック

11.

HD⽤透析液 カーボスターP 当院透析室ではこちら 酢酸不耐症にはこちら(無酢酸透析液) https://www.yoshindo.jp/db/search/detail/?prod_id=546

12.

HD⽤透析液 キンダリー透析剤AF3号 HCO3がカーボスターより少なめ 呼吸不全の患者で考慮 https://www.fuso-pharm.co.jp/cnt/seihin/product/detail.php?id=56

13.

急性期のCRRT処⽅・指⽰ • 保険制限量 20L/⽇=800mL/h(QD、QFあわせて) • よくある無難な処⽅→CHDF(QB100mL/min,QD500mL/h,QF300mL/h) • ⼩分⼦を除去したい→夜間でHD難しいならCHD(はじめの数時間〜半 ⽇程度、QD2000-4000mL/h、Pや体温注意) • シンプルに除⽔したい→CHD(QB100mL/min,QD800mL/hなど) 運転が簡単(QBへの気遣いが少なくてもよい)、ヘモフィルターが ⻑持ちする ⽇勤帯︓300〜400mL/h、時間外︓150〜200mL/h程度で除⽔、など • 炎症性サイトカインを除去したいなどと要望あり→CHF 膜はPMMA膜、セプザイリス、ろ液流量25mL/kg、QB150mL/min ER・ICU診療を深める2 リアル⾎液浄化Ver.2

14.

海外の流量はもっと多い N Engl J Med 2012;367:2505-14

15.

CRRT⽤透析液・置換液 サブパックBi 当院採⽤はサブパック2020mLのみ https://med.nipro.co.jp/ph_product_detail?id=a0A1000000jVexbEAC

16.

ER・ICU診療を深める2 リアル⾎液浄化Ver.2

17.

トラブルシューティング • 脱⾎不良 • ⾎液系回路凝固 • 膜の劣化

18.

脱⾎不良 • ⾎液流量を下げる • Fがあれば回路内凝固を避けるためろ液流量はセットで下げる (ただし効率は落ちる)→CHDへ切り替えも考慮 ER・ICU診療を深める2 リアル⾎液浄化Ver.2

19.

⾎液系回路凝固 • 抗凝固薬を増量 • 膜⾯積が⼩さいヘモフィルターに変更(膜⾯積が⼤きいと中空 ⽷内⾯積が⼤きく、⾎液の通過時間が⻑くなりヘモフィルター 内で詰まるリスクが⾼くなる) • ⾎液流量を下げ、次の回路の準備を始める • 脱⾎がスムーズなら、新しいヘモフィルターの運転は⾎液流量 を上げる ER・ICU診療を深める2 リアル⾎液浄化Ver.2

20.

膜の劣化 • CHDに変更する • 詰まりやすい膜素材(セプザイリス、PMMA膜など)なら、他 の膜素材へ変更する 参考) • AN69ST膜(セプザイリス) • PMMA膜(ヘモフィールCH) ER・ICU診療を深める2 リアル⾎液浄化Ver.2

21.

低Na時は透析液をまぜてつくる 中等症低Na⽤(Na>115) →サブパック2L+ソルデム1 1L=3L(2:1) 混合液 1.5L(組成は1Lあたり) Na+ K+ Ca+ 単位はmEq/L,ブドウ糖はmg/dL アルカリ化剤 ブドウ糖 Mg++ Cl- 123.3 1.3 2.3 0.7 98.7 30.0 153.3 重症低Na⽤(Na≦115) →サブパック2L+ソルデム1 2L=4L(1:1) 混合液 2L(組成は1Lあたり) Na+ 115.0 K+ 1.0 Ca+ 1.8 単位はmEq/L,ブドウ糖はmg/dL アルカリ化剤 Mg++ Cl- ブドウ糖 0.5 180.0 91.5 27.5 ER・ICU診療を深める2 リアル⾎液浄化Ver.2

22.

⾎漿交換 • 第⼀選択として強く推奨する病態︓ギランバレー症候群(1A)、 抗GBM病(Goodpasture症候群)で肺胞出⾎(1C)や⾮透析(1B)のとき、 CIDP(1B)、⾼ガンマグロブリン⾎症による過粘稠度症候群で症 候性(1B)やリツキシマブ抵抗性(1C)のとき、重症筋無⼒症の急性 期の短期使⽤(1B)、パラプロテイン⾎症(IgG/IgA/IgM)に伴う ニューロパチー(1B)、TTP(1A)、腎移植の拒絶反応(1B)、ANCA関 連⾎管炎のRPGN(1A)や肺胞出⾎(1C)、ウィルソン病の劇症型(1C) • 第⼆選択として強く推奨する病態︓多発性硬化症の急性発作/再 発(1A) GoodpastureやANCA関連⾎管炎で肺胞出⾎やRPGNのとき、TTP、神経疾患 J Clin Apher. 2019;34:171–354

23.

アルブミン置換液シミュレーターが便利 推定⾎漿量(L)=0.065×体重(kg)×(1-Ht) 1回置換量は推定⾎漿量×1.0-1.5倍(1PV-1.5PV) とする(63-78%の除去率) 70%(1PV)か75%(1.2PV)を選択 凝固因⼦等(ADMATS13)の補充⽬的や腎⽣検後、肺胞出⾎などがなければアルブミン置換でよい FFP置換の際は低Ca⾎症予防のためFFP1単位にカルチコール1mlを⽬安に補充。 https://www.jbpo.or.jp/med/di/tool/alb/ Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis - UpToDate

24.

シャント⾳がきこえません︕

25.

シャント狭窄・閉塞 • シャントPTA(しゃんぴー)或いはVAIVTはPCIと異なり基本夜間 緊急ではやりません • シャントの評価くらいはできるようにしておきましょう • 評価の上、バスキュラーアクセス部隊へコンサルトを

26.

狭窄 ⾎液透析⽤バスキュラーアクセスのインターベンションによる修復(VAIVT︓Vascular Access Intervention Therapy)の基本的技術に関するガイドライン第1版

27.

閉塞 ⾎液透析⽤バスキュラーアクセスのインターベンションによる修復(VAIVT︓Vascular Access Intervention Therapy)の基本的技術に関するガイドライン第1版

28.

VAの診察 視診︓上腕から⼿指の⾊、浮腫の有無、静脈や側副路を確認する。触 診で、上腕動脈と橈⾻動脈の拍動を確認後、吻合部から下流に向かっ て、静脈の⾛⾏、径、張りを診察。駆⾎下で静脈の怒張も確認。 聴診︓狭窄部に⾼調の狭窄⾳を聴取。狭窄があると狭窄部位とその直 下の⼼臓側でいったん thrill と⾎流⾳が増強し、⼼臓側で急激に低下 することが多い。 触診︓⾎栓性閉塞は、⾎栓存在部を硬く触知する(⾮⾎栓性閉塞は、 拍動の途絶としてとらえられる。途絶部から側副路が認められる)。 時に、⾮⾎栓性閉塞部が索状に触知できる。 ⾎液透析⽤バスキュラーアクセスのインターベンションによる修復(VAIVT︓Vascular Access Intervention Therapy)の基本的技術に関するガイドライン第1版

29.

シャント⾳ってどんな⾳︖ ⾼調⾳ 断続⾳ https://www.okamoto-hp.or.jp/oka2/medical/department/jinzo.html

30.

機能評価 機能評価は、上腕動脈⾎流量(FV: flow volume)および⾎管抵 抗指数(RI: resistance index)(さらに拍動係数(PI: pulsatility index)も有⽤)測定が基本。 FV 500ml/min 以下および RI 0.6 以上(PI 1.0〜1.6 以上)で異常 であり特に FV 350 ml/min 以下になると QB は 200ml/min を確 保することが困難となる。 ⾎液透析⽤バスキュラーアクセスのインターベンションによる修復(VAIVT︓Vascular Access Intervention Therapy)の基本的技術に関するガイドライン第1版

31.

シャントが腫れてます︕

32.

こわいのは仮性静脈瘤︕ 仮性瘤は穿刺部位に発⽣し、針⽳から漏れた⾎液が⾎管壁を有さずに瘤化するものであり、脆弱な隔壁組織 による瘤である。このため、いつ外科的な処置が必要となるか、適切な判断が重要となる。 腎と透析 84(1): 111-113, 2018

33.

仮性静脈瘤の緊急対応 • 緊急⼿術の適応︓切迫破裂、感染を伴った瘤 Ø切迫破裂の症状 ①急速に増⼤する瘤 ②⽪膚の発⾚やびらんを有している瘤 ③⽪膚に光沢を有する瘤 ④感染を伴う瘤 • 待機⼿術の適応になる瘤 ①瘤の前後に狭窄があり、シャント閉塞の危険のあるもの ②部分的な⾎栓形成 ③直径3cm以上の⼤きな瘤 ④増⼤傾向にある瘤 透析会誌44︓855—937,2011

34.

静脈⾼⾎圧 • バスキュラーアクセス造設肢の局所的または肢全体に⽣じる シャント⾎流の静脈還流不全症状のこと 透析会誌44︓855—937,2011 超⾳波医学 46(2): 159-169, 2019

35.

スチール症候群 • バスキュラーアクセス作製後、アクセス静脈への⾎流量が増加 する(盗⾎される)ことにより発症する末梢循環障害・虚⾎症状 (疼痛、しびれ感、冷感など) 透析会誌44︓855—937,2011

36.

超⾳波医学 46(2): 159-169, 2019

37.

過剰⾎流 • バスキュラーアクセスからの還流⾎液量が増加し循環動態の許 容範囲を超える場合を「過剰⾎流」という 透析会誌44︓855—937,2011

38.

リンが⾼いです︕ 慢性腎臓病に伴う⾻・ミネラル代謝異常(CKD-MBD)

39.

リンって何してるの︖ ⾻に約85% ⾻の構造と強度の維持 細胞に約15% 細胞膜や核酸の構成成分 情報伝達因⼦ 筋⾁のエネルギー源 ⾎液に0.1% 酸・塩基バランスの維持 腎と透析 83(1): 13-17, 2017

40.

リンは運命の⼥神 運命の⽷を紡ぐ⼥神クロト リンが⽼化を速める

41.

Klotho(クロト―)遺伝⼦を発⾒した ⿊尾先⽣

42.

リンが⾼いほど死亡率が⾼まる Am J Kidney Dis. 2014 Oct; 64(4): 567–573

43.

⾎管の⽯灰化 ⽼化 腎疾患の進⾏ 副甲状腺機能 亢進症 筋⾁の萎縮 ⼼⾎管障害 Kidney Int. 2016 Oct;90(4):753-63

44.

腎不全ではリンがたまる 腎不全 ビタミンD↓ 下げろ︕ 産⽣障害で減ってしまう Ca(カルシウム)↓ PTH:Ca↑、P↓ VitD:Ca↑、P↑ P(リン)↑ FGF23 排泄障害でたまってしまう 上げろ︕ PTH↑ 副甲状腺機能亢進症

45.

Ca↑ P↑ Ca↑ P↑ 活性型ビタミンD Ca↑ P↑ Ca↑ P↓ N Engl J Med 2008;359:391-403

46.

リンと運命の⼥神(Klotho) 運命の⽷を紡ぐ⼥神 FGF23がKlothoという 受容体に結合するこ とでリン排泄を促す

47.

Kidney Int. 2010 Feb;77(4):292-8

48.

Annu Rev Physiol. 2013;75:503-33

49.

P排泄低下 →P上昇 →FGF23上昇 →Klotho発現低下 リンが元凶 FGF23 ↑ Kidney Int. 2010 Feb;77(4):292-8

50.

加⼯⾷品には「隠れリン」がいっぱい︕ 種類 資源 例 腸管吸収 リン/蛋⽩質⽐ 利点 植物 植物性蛋⽩質 ナッツ、⾖類、チョコレート 20〜40% 5〜15mg/g 蛋⽩源 動物 動物性蛋⽩質 ⿂、動物の⾁、鶏⾁ 40〜60% 10〜20mg/g 卵⽩<5 卵⻩>20 蛋⽩、アミノ酸 が豊富 加⼯⾷品 ⾷品添加物 ソフトドリンク、ファーストフード 〜100% ⾮常に⾼い (>>50mg/g) なし • 植物性/動物性蛋⽩質には有機リンが含まれており、腸管からの吸収は50%程度 • 植物性が最も吸収率が低く好ましい • ⾷品添加物の含まれる加⼯⾷品には無機リンが含まれており、腸管からほぼ100%吸収 Semin Nephrol. 2013 Mar;33(2):180-90

51.

ゆでこぼし がいい ⾷品添加物(コーラ、チキンナゲットなどの加 ⼯⾁、加⼯チーズ、インスタントコーヒー) できるだけ避けるべき ナッツ、卵⻩、ハードチーズ(パルメザン、 チェダー、エメンタール、ペコリーノ) ⽉に2-3回まで 七⾯⿃、ソーセージ、内臓(肝臓や脳)、エビ、 イカ、サケ、ソフトチーズ(カッテージ、ク リーム、モッツァレラ) 週に1回まで 動物由来の⾷物(⼦⽺、兎、豚、マス、マグロ、 タラなどの⿂)、⽜乳、ヨーグルト 1⽇1回まで 穀類(⽩パン、パスタ、⽶、コーンフレーク)、 ⾖類(エンドウ⾖、そら⾖、⼤⾖) 1⽇に2-3回まで 砂糖、オリーブオイル、果物、野菜、卵⽩ 制限不要(糖尿病、肥満、透析患者は注意) D’Alessandro et al. BMC Nephrology 2015, 16:9

52.

補正Ca(mg/dL) 透析患者の薬剤調整 炭酸カルシウム減量 ホスレノール・レナジェル・リオナ減量 オキサロール・ロカルトロール減量 10.0 8.4 炭酸カルシウム減量 ホスレノール・レナジェル・リオナへ切り替え オキサロール・ロカルトロール減量 オルケディア増量 炭酸カルシウム減量 ホスレノール・レナジェル・リオナ増量 オキサロール・ロカルトロール減量 オルケディア増量 P, Ca管理目標 ホスレノール・レナジェル・リオナ増量 炭酸カルシウム増量 オキサロール・ロカルトロール減量 オルケディア増量 ホスレノール・レナジェル・リオナ減量 炭酸カルシウム減量 オキサロール・ロカルトロール増量 ホスレノール・レナジェル・リオナ減量 炭酸カルシウム食間投与 オキサロール・ロカルトロール増量 オルケディア減量 PTH>240: オルケディア1日1回1mgで開始, 1-8mg(最大1日1回12mg)で調節 パーサビブ1回5mg週3回, 透析後静注(最大15mg/回, 週3回) P, Ca調整優先 炭酸カルシウム増量 炭酸カルシウムの食間投与 オキサロール・ロカルトロール増量 オルケディア減量 3.5 炭酸カルシウム増量 ホスレノール・レナジェル・リオナ増量 オルケディア減量 P(mg/dL) 炭酸Ca(食直後) Ca↑, PPIで効果減, 安価 1g(500mg2T)⇔1.5g(500mg3T)⇔2g(500mg4T)⇔3g(500mg6T)⇔⇔6g(500mg24T) レナジェル(食直前) 効果少, LDL↓, 便秘多, 穿孔注 250mg3T⇔250mg6T⇔250mg9T⇔250mg12T⇔⇔250mg36T ホスレノール(食直後) 便秘少, 悪心多, 重金属 250mg3T⇔250mg6T⇔250mg9T リオナ(食直後) 鉄分+, 下痢多, ≒ホスレノール 250mg3T⇔250mg6T⇔250mg9T⇔250mg12T⇔⇔250mg24T ※赤字は添付文書開始量 K(3.5-5.5 mEq/L): 高K血症なら アーガメイトゼリー3個/3 カリメート5g/3(便秘) ケイキサレート15g/3(時に低Ca) Mg: 血管石灰化を抑制. HD患者で 心血管死亡リスクは透析前血清 Mg 2.8-3.0 mg/dLを最低とするJ字 カーブとなる(Kidney Int. 85, 174– 181 (2014)). 6.0 食事摂取量・ 栄養状態は? Intact PTH(60-240 pg/mL): 健常者 上限の3倍程度(200 pg/mL)までは 許容範囲. PTHに対する感受性低 下のため骨回転を維持するために より多くのPTHが必要. 低すぎると 無形性骨のリスク. whole PTH×1.7=intact PTH 食事指導(P制限) 服薬確認 オキサロール:ロカルトロール=1:7(効力比) オキサロール2.5-10μg週3回(半減期短い) ロカルトロール0.5-1.5μg週1-3回 ロカルトロール0.5μ<オキサロール5μ<ロカルト ロール1μ<オキサロール10μ

53.

透析患者の貧⾎管理 貧⾎管理区分 エポエチン(U) 1 750 エポエチン週間投与量(U) 750 2 1500 750 3 2250 750 4 3000 1500 5 4500 1500 6 6000 3000 7 9000 3000 750 1500 3000 ダルべポエチン(μg)週1回 10 750 15 750 15 1500 20 1500 20 3000 30 3000 40 8 60 ※ESA低反応性(抵抗性)貧⾎(エポエチン3000単位×3/週やダルべポエチン60μg/週でも改善しないもの) は増量前に原因検索を︕ Hb値 ESA製剤 鉄剤投与基準 >12 g/dL 1段階減量, 1か⽉後評価 10-12 g/dL 変更なし 9-10 g/dL 1段階増量, 1か⽉後評価 フェリチン<100 mg/mL、TSAT<20%なら鉄剤補充 フェリチン≧300となる鉄剤補充は推奨しない RBC↑︓ESA⾜りている, MCH↑︓鉄⾜りている RBC≦350万かつMCH≦35 pgを維持 フェリチン⾼値はESA不⾜を疑う <8 g/dL 2段階増量, 1か⽉後評価 ESA低反応性の原因 出⾎・失⾎ 消化管出⾎, ⽉経などの出⾎, ダイアライザ残⾎ 造⾎障害 感染症(バスキュラーアクセス感染を含む), 炎症, ⾃ ⼰免疫疾患, アルミニウム中毒, 鉛中毒, ⾼度の副甲状腺 機能亢進症(線維性⾻炎), 透析不⾜, RAS阻害薬, 悪性 腫瘍 造⾎に必要な要素の不⾜ 鉄⽋乏, 銅⽋乏, ビタミンC⽋乏, 葉酸・ビタミンB12⽋乏 造⾎器腫瘍, ⾎液疾患 多発性⾻髄腫, 溶⾎, 異常ヘモグロビン症 その他 脾機能亢進症 抗EPO抗体 亜鉛・カルニチン⽋乏, ビタミンE⽋乏 HIF-PH阻害薬(ダーブロック) 慢性炎症の鉄利⽤障害で考慮 4mg1⽇1回経⼝投与で開始 4週毎に1mgずつ増減、最⼤24mg 投与前評価 ・悪性腫瘍・網膜病変の評価 ・虚⾎性⼼疾患、脳⾎管障害、末梢⾎管病へは適応を慎重に判断(⾎栓 塞栓症のリスク) 導⼊後評価 ・1か⽉後、鉄動態再評価 (HIF-PH 阻害薬適正使⽤に関する recommendation )