20220704 難治性肺炎

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September 12, 22

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各ページのテキスト
1.

難治性肺炎、かび、OP

2.

難治性肺炎

3.

難治性肺炎(nonresolving pneumonia) 抗菌薬の問題 飲めてる︖ ⽤量は少なくない︖ 耐性菌︖→感受性評価 変な病原体︖ 合併症の問題 膿胸になってない︖→レントゲン再検、CT評価考慮 ⼼内膜炎の合併は︖→エコー評価 重複感染ではない︖→副⿐腔CTや膿胸評価 誤診 悪性腫瘍︖ 肺塞栓症︖ ⾮感染性︖→好酸球上がってない︖気管⽀鏡も考慮 Clin Chest Med 26 (2005) 143 – 158

4.

3⽇以上放置するな(3⽇で効果判定) Nonresolving pneumonia - UpToDate

5.

回復が遅い⼈ Nonresolving pneumonia - UpToDate

6.

変な感染だった︕ Nonresolving pneumonia - UpToDate

7.

感染じゃなかった︕ Nonresolving pneumonia - UpToDate

8.

Nonresolving pneumonia - UpToDate

9.

侵襲性真菌症

10.

深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

11.

ガラクトマンナン抗原(ELISA)のカットオフ値は0.5-0.7に下げる ことで早期診断が可能となり評価が⾼い。 ガラクトマンナン抗原はBALF、胸⽔、髄液での測定も有⽤。 ただし抗真菌薬使⽤中 は感度が低下し、逆にタゾバクタム/ピ ペラシリン使⽤例や腸管粘膜バリア障害例などで偽陽性を⽰ すことがあ る。 β-D-グルカンも陽性となるが、カンジダなどとの鑑別はでき ない。 VRCZが第⼀選択薬。 画像所⾒をフォローしながら少なくとも 4 週間以上の⻑期治 療が必要となる。すべての症状や所⾒が消失した後も2週間以 上は継続治療を⾏う。 深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

12.

深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

13.

深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

14.

侵襲性肺アスペルギルス症(IPA) • 好中球減少がない場合でも、侵襲性肺アスペルギルス症 ( invasive pulmonary aspergillosis;IPA )が起こる場 合がある。 • 肝・⼼不全や低栄養など全⾝状態に問題があり、何らかの免疫 抑制状態にある患者で、⼀般抗菌薬が無効な肺異常陰影では IPA を鑑別する。 • 経験的治療であってもアスペルギルス症を強く疑う場合は、 VRCZ が第⼀選択薬 • 経験的治療は原因真菌が不明であるという観点から、抗真菌ス ペクトルが広いL-AMBと、⽷状菌に対する有効性が認められる ITCZ、安全性が⾼いカスポファンギンの同系統薬であるMCFGも 選択肢 深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

15.

肺クリプトコックス症(⾮HIV患者) • 基礎疾患の有無に関わらず発症することに注意する。 炎症反応は軽 度である場合が多く、⾮HIV 患者では⾼熱の頻度も低い。肺の陰影 は、胸膜直下のconsolidationの場合から融合傾向のある結節影まで 様々。肺の陰影の⻑径が2 cm以上であればほとんどの症例でグルク ロノキシロマンナン抗原が陽性となり、⾎清診断が有⽤。 • 肺クリプトコックス症と診断した場合、脳脊髄液(CSF)を検査して中 枢神経系病変の有無を確認する。 • アゾール系抗真菌薬を投与。基礎疾患のない患者では3カ⽉の投与を ⽬安とするが、何らかの基礎疾患があれば6カ⽉を⽬安にする。FLCZ や ITCZ による治療に抵抗性の場合は、5- FC を併⽤。または、VRCZ や AMPH- B 製剤で治療を⾏う。 深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

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深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

17.

深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

18.

深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

19.

←Wikipedia画像 接合菌症(ムコール症) • 糖尿病患者では⿐脳型が多く、好中球減少患者では肺型や播種 型が多い。免疫異常の明らかでない⽪膚型の例もあるが、播種 型としてみられる場合もある。消化管型は通常急速に悪化し死 亡する。 • VRCZ 投与時のブレイクスルー真菌症としても注意が必要。 • 病巣部は切除やデブリドマンとともに抗真菌薬療法を⾏う。 AMPH-B あるいは L-AMB を極量投与する。 • 確定診断例は極めて稀であり、治療指針の⼗分なエビ デンスは ない。従来は、AMPH-B のみが有効な治療法とされていたが、 ポサコナゾール(わが国未承認)の有効例も報告されている。 深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

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深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

21.

深在性真菌症の診断と治療のフローチャート

22.

肺アスペルギルス症 • 侵襲性肺アスペルギルス症(invasive pulmonary aspergillosis:IPA) • 単純性肺アスペ ルギローマ(simple pulmonary aspergilloma: SPA) • 慢性進⾏性肺アスペルギルス症(CPPA) • アレルギー性気管⽀肺アスペルギルス症(ABPA)

23.

免疫正常でも起こるの︖ 侵襲性アスペルギルス症の免疫正常か軽度免疫抑制患者のリスク • ステロイド治療中のCOPD患者 • ICU患者 • ウイルス感染症(インフルエンザ、SARS-CoV-2、RSウイルスな ど) Epidemiology and clinical manifestations of invasive aspergillosis - UpToDate

24.

肺尖部は結核とアスペルギルスを考える • 胸部X線やCTで肺尖部の陰影を⾒つけた場合には、感染症では 酸素分圧の⾼い領域に好んで腐⽣する肺結核と肺アスペルギル ス症が鑑別

25.

IPAの治療 ボリコナゾール 初⽇は 6mg/kg 12時間毎点滴、その 後は4mg/kg 12時間毎点滴 (経⼝投与も可︔200300mg12時間毎内服) Clinical Infectious Diseases 2016;63(4):e1–60

26.

肺のかび(侵襲性真菌症)っぽい影 侵襲性アスペルギルス症のハローサイン 1cm以上の結節影は細菌性やウイルス性よりは侵 襲性真菌症を⽰唆する ニューモシスチス肺炎(PCP)はすりガラス陰影 侵襲性肺アスペルギルス症 周囲にGGOのハローを伴う浸潤影 Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):461-74

27.

Cryptogenic organizing pneumonia - UpToDate

28.

器質化肺炎

29.

特発性器質化肺炎(COP) • 典型的には40-50代で発症、性差はない • 喫煙とは関係なさそう • 典型的には咳嗽、呼吸困難感、発熱、倦怠感が⽐較的短期間の経過 で出現(週〜⽉単位) • 3/4の患者は2週間以内に症状が出現。 • 半分は急性発症の発熱、倦怠感、疲労感、咳嗽を伴うインフルエン ザ様の症状を前兆とするが、半分は緩徐発症となる。 • 好中球増加(50%)、ESR上昇、CRP⾼値(70-80%) • 呼吸機能検査では軽度から中等度の拘束性換気障害が多い • SpO2は安静時は正常かもしれないが、労作で低下することが多い Cryptogenic organizing pneumonia - UpToDate

30.

COPの治療 • PSL0.75-1mg/kg/dayで開始(Max100mg/day)(朝内服) • 60mg/dayで開始することが多い • 初回⽤量を4-8週継続。症状が改善したら、4-6週間で0.50.75mg/kgまで漸減(50→40→30/1-2週毎)。 • PSL内服3-6か⽉後に、症状が落ち着いていればPSL終了検討 • 増悪や再発があれば、前の量に戻すか初期⽤量からやり直す • PSL内服中は2〜3か⽉毎に胸部X線と肺機能検査をフォロー • PSL終了後は、次の1年間は3か⽉毎に胸部レントゲンフォロー Cryptogenic organizing pneumonia - UpToDate