腎臓内科の問診・身体診察

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September 12, 22

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見習い芸人

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1.

腎臓内科の問診・⾝体診察

2.

問診

3.

腎臓病の原因はさまざま 糖尿病 ⾼⾎圧 ⼼不全 感染症 肝不全 ⾎液疾患 膠原病 悪性腫瘍

4.

検査はどうする︖ 採⾎ 尿検査 ⼼エコー 培養検査 内視鏡 ⾻髄検査 抗体検査 便潜⾎

5.

まずは問診・⾝体診察 よい検査でも病歴、⾝体診察で検査前確率が 低ければその検査は検査後確率を上げない Prim Care. 2018 Jun;45(2):181-191

6.

抗核抗体(ANA) • ⾮膠原病疾患、感染症、悪性疾患、健常者でも陽性となること がある • アメリカでは3200万⼈以上が陽性 • ⼥性、⾼齢者、アフリカンアメリカンで多い • 健常者でも25%が陽性 • 40倍で31.7%、80倍で13.3%、160倍で5.0%、320倍で 3.3%の健常者が陽性となる • 160倍をcut offとするとSLEで感度95%、強⽪症で感度87% • ANA陽性の⼈のほとんどはSLEではない Prim Care. 2018 Jun;45(2):181-191

7.

症状がないのに抗核抗体を測らない • ⽇光過敏、頬部の紅斑、対称性の多発関節炎などの特異的症状 がない⼈やSLEやその他膠原病の所⾒がない⼈に抗核抗体 (ANA)の検査を出さない • 健常者でも検査は陽性となることがあるため、検査前確率の低 い⼈にANAを出すのは誤診や無駄な検査や治療を増やすもと J Rheumatol 2015;42;682-689

8.

まずは病歴、⾝体診察、⼀般検査で絞る • 病歴︓光線過敏、中枢神経障害(痙攣、精神障害)、漿膜炎(咳、 胸痛、胸膜炎の既往) • ⾝体所⾒︓蝶形紅斑、無痛性⼝腔潰瘍、円板状⽪疹、関節炎 • ⼀般検査︓⾎球減少、尿検査異常(尿蛋⽩、細胞円柱) • 特殊検査︓抗核抗体、免疫異常(抗ds-DNA抗体、DNA抗体、抗Sm 抗体、抗リン脂質抗体) 上記4項⽬以上陽性でSLEと分類(ACR分類基準) ※SLICCによるSLE分類基準では、腎⽣検でSLEに合致する所⾒がありANAか抗ds-DNA抗 体が陽性であればSLEと分類できる(ACR基準は特異度が⾼く、SLICC基準は感度⾼い)。 Arthritis Rheum. 2012 August ; 64(8): 2677–2686

9.

シェーグレン症候群を疑う問診 • 外分泌腺症(Sicca症状︓ドライマウス、ドライアイ)、疲労 感、関節痛 • これら三徴は80%以上にみられ、QOLに影響 N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):931-939

10.

シェーグレンに伴う間質性腎炎 →全例に乾燥症状あり BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jan 5;17:2

11.

Birmingham Vasculitis Activity Score ⾎管炎の診断とモニタリングにBVASが有⽤ でもけっこう煩雑・・ http://golem.ndorms.ox.ac.uk/calculators/bvas.html

12.

多発⾎管炎性⾁芽腫症は⿐、肺、腎 A:⿐出⾎、⿐の痂⽪、B:蛋⽩尿、⾎尿、C:その他⽪膚の⾎管炎所⾒(網状⽪斑、⽪下結節)、D:難聴、E:副⿐ 腔病変、F:関節痛/関節炎、G:肺の結節/空洞病変、H:末梢⾎の好酸球上昇、I:多発性単神経炎、J:喘鳴、K:⼼ 外膜炎、狭⼼痛、⼼筋症、うっ⾎性⼼不全、L:蛋⽩尿、⾎尿や腎機能障害、M:肺の浸潤影、N:多発性単神経炎 あるいは末梢神経障害(知覚)、O:体温>38℃ Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:75

13.

好酸球性多発⾎管炎性⾁芽腫症は好酸球 としびれと喘息 A:⿐出⾎、⿐の痂⽪、B:蛋⽩尿、⾎尿、C:その他⽪膚の⾎管炎所⾒(網状⽪斑、⽪下結節)、D:難聴、E:副⿐ 腔病変、F:関節痛/関節炎、G:肺の結節/空洞病変、H:末梢⾎の好酸球上昇、I:多発性単神経炎、J:喘鳴、K:⼼ 外膜炎、狭⼼痛、⼼筋症、うっ⾎性⼼不全、L:蛋⽩尿、⾎尿や腎機能障害、M:肺の浸潤影、N:多発性単神経炎 あるいは末梢神経障害(知覚)、O:体温>38℃ Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:75

14.

顕微鏡的多発⾎管炎は肺と腎 A:⿐出⾎、⿐の痂⽪、B:蛋⽩尿、⾎尿、C:その他⽪膚の⾎管炎所⾒(網状⽪斑、⽪下結節)、D:難聴、E:副⿐ 腔病変、F:関節痛/関節炎、G:肺の結節/空洞病変、H:末梢⾎の好酸球上昇、I:多発性単神経炎、J:喘鳴、K:⼼ 外膜炎、狭⼼痛、⼼筋症、うっ⾎性⼼不全、L:蛋⽩尿、⾎尿や腎機能障害、M:肺の浸潤影、N:多発性単神経炎 あるいは末梢神経障害(知覚)、O:体温>38℃ Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:75

15.

⾎管炎の問診は恋⼈と語らうように 筋⾁痛、関節痛、発熱、体重減少、⽪疹 (紫斑、潰瘍など)、眼の違和感(眼球 突出、視⼒低下、かすみ⽬)、⼝内炎、 ⿐出⾎、⿐茸、副⿐腔炎、難聴、喘鳴、 喘息、喀⾎/⾎痰、呼吸困難感、胸痛、腹 痛、⾎便、蛋⽩尿、⾎尿、頭痛、しびれ

16.

⾝体診察

17.

⾼齢者の脱⽔で有⽤な⾝体所⾒は︖ ①⼝腔粘膜乾燥 ②⾆の縦皺 ③眼窩のくぼみ ④腋窩の乾燥 ⑤⽪膚ツルゴール低下 ⑥⽑細⾎管再充満時間(CRT)の延⻑(>2秒)

18.

⾼齢者の脱⽔で有⽤な⾝体所⾒は︖ ①⼝腔粘膜乾燥→感度89%、特異度35% ②⾆の縦皺→感度89%、特異度38% ③眼窩のくぼみ→感度、特異度共にばらつきあり ④腋窩の乾燥→感度40-50%、特異度82-93% ⑤⽪膚ツルゴール低下→感度22-27%、特異度71-83% ⑥⽑細⾎管再充満時間の延⻑→感度22%、特異度72% J Emerg Med. 1992;10(3):267-274 Bmj. 1994;308(6939):1271 Exp Gerontol. 2013;48(2):255-258 Intern Med. 2012;51(10):1207-1210

19.

CRTは⾼齢者ではばらつきが⼤きい 健常者での年齢によるCRTの違い Ann Emerg Med. 1988;17(9):932-935

20.

⼝をみて、腋に触れよ • ⼝腔内乾燥所⾒がなければ、⾼度脱⽔は否定的 • ⼝腔内乾燥+腋窩乾燥があれば脱⽔の可能性が⾼い

21.

これはなんでしょう︖ N Engl J Med. 2016;375(22):2187

22.

mottling(網状⽪斑) • 組織低灌流を⽰唆 • 通常膝周囲に最もよく現れるが、⽿や指先に現れることもある1) • 6時間以上改善しない場合は予後不良2) 1) N Engl J Med. 2016;375(22):2187 2) Ann Intensive Care. 2019;9(1):1-9

23.

Mottling score 0点︓mottlingなし 1点︓膝中⼼に限局(コインサイズ) 2点︓膝蓋⾻上縁を超えない 3点︓⼤腿中央を超えない 4点︓⿏径靭帯を超えない 5点︓それ以上に拡⼤ Ann Intensive Care. 2019;9(1):1-9

24.

Mottling scoreが⾼いほど予後不良 0-1点︓14⽇後死亡率13% 2-3点︓14⽇後死亡率70% 4-5点︓14⽇後死亡率92% ICU⼊室6時間後のmottling scoreと⽣存率 J Crit Care. 2016;35:105-109

25.

24時間後 N Engl J Med. 2016;375(22):2187

26.

末梢循環不全︖膝をみよう︕ 膝CRT>5秒は予後不良 (14⽇後死亡率に対し感度82%、特 異度84%) CRTは経時的に評価しよう Intensive Care Med. 2014;40(7):958-964

27.

これはなんでしょう︖ 紫斑をみたら尿も 確認︕ IgA⾎管炎 Intern Med. 2018 Nov 1; 57(21): 3141–3147

28.

これはなんでしょう︖ 冠動脈疾患、⾼⾎圧の既往のある70歳男性。 3週間前、⼼筋梗塞で冠動脈造影、冠動脈バイパス術を施⾏。 急性腎不全、意識障害、四肢遠位の疼痛を伴う⿊紫⾊変化あり 来院。 ⾜背動脈は触知可能。 ⽩⾎球 9100/μg(好酸球 22%)、⾎清Cr 6.1 mg/dL、尿潜 ⾎(1+)、尿蛋⽩(2+) コレステロール塞栓症 JAMA. 2016;315(13):1396-1397

29.

カテ後の⾜に注意︕ Blue toe syndrome 網状⽪斑 Clinical presentation, evaluation, and treatment of renal atheroemboli - UpToDate

30.

浮腫 61歳男性 微⼩変化型ネフローゼ症候群 ネフローゼの浮腫って どんな浮腫︖ Case Rep Nephrol Dial. 2018 May-Aug; 8(2): 178–181

31.

低Alb⾎症ではfast pitting edema 急性(3か⽉以内)の低アルブミン⾎症 による浮腫では、圧痕回復時間が40秒 以下となる(間質の粘度低下のため) Br Med J. 1978 Apr 8; 1(6117): 890–891

32.

⼼不全︖頚をみよう︕ JVD(頚静脈怒張)、AJR(腹部頚静脈 逆流)は⼼不全(PCWP⾼値)と相関 J Am Coll Cardiol. 1993 Oct;22(4):968-74

33.

頚静脈の解剖 Examination of the jugular venous pulse - UpToDate

34.

内頚静脈の観察はけっこう難しい・・・

35.

外頚静脈も有⽤ ギャッジアップ約45度で観察 呼気終末に完全虚脱すれば溢⽔なし ミルキング後にも頚静脈拡張あれば溢⽔あり West J Emerg Med. 2008;9(4):201-205

36.

外頚静脈が完全虚脱しない場合 1) 弁硬化 2) 筋膜⽪弁による静脈の閉塞 3) 真のCVP上昇(溢⽔) ミルキング

39.

右房は胸⾻⾓から5cm︖ 体位 胸⾻⾓から右房までの距離 臥位 5 cm ギャッジアップ30度 8 cm ギャッジアップ45度以上 10 cm J Gen Intern Med. 2002;17(11):861-865

40.

エコーも有⽤(くちばしを探せ︕) 内頚静脈最⼤径︓仰臥位で鎖⾻より2cm頭側 で測定 内頚静脈の⾼さ︓坐位45度で測定 くちばし(頸静脈拡張が終わる部分)が⾒ えれば溢⽔かも 内頚静脈最⼤径≦1 cmなら脱⽔ Int J Clin Exp Med. 2015;8(7):10586-10594

41.

86歳⼥性 ⼼不全

43.

頚静脈の評価まとめ • 内頚静脈の怒張、AJRがだめなら外頚静脈、エコーで評価 • 外頚静脈で呼気終末に完全虚脱すれば溢⽔なし(座位45度) • ミルキング後にも外頚静脈拡張あれば溢⽔あり(座位45度) • エコーでくちばしが⾒えれば溢⽔あり(座位45度、⻑軸) • エコーで内頚静脈最⼤径1cm以下なら脱⽔あり(鎖⾻2cm頭側、 短軸)

44.

Muehrckeʼs Lines ミュルケ線 触知しない2本の⽩い横線 2、3、4指に多く、1指では通常みられない 移動はしない(⽖⺟ではなく⾎管床の問題だから) 低アルブミン⾎症(通常<2g/dL。ネフローゼ、肝硬変、低栄養) 低アルブミンがなくても、化学療法でも起こる 局所の浮腫による⽖床の⾎管圧迫が原因と考えられている 浮腫の鑑別に有⽤(⼼不全かネフローゼか) Am J Med. 2010 Nov;123(11):991-2 N Engl J Med. 2007 Aug 30;357(9):917

45.

Mees' Lines ⽖⺟遠位の傷害(Beauʻs lineと異なり⽖⺟の成⻑の中断はない) ⽖甲腹側の不全⾓化 触知しない ⽖の圧迫で消退しない、⽖の成⻑と共に移動する(Muehrckeʼs Linesとの違い) ヒ素中毒、ホジキンリンパ腫、カルチノイド腫瘍、うっ⾎性⼼不全、 ハンセン病、化学療法、⼀酸化炭素中毒、その他全⾝疾患が原因 Mees' Lines Mees' Lines TheScientificWorldJOURNAL (2011) 11, 267–268 Beau's line CMAJ. 2010 Feb 23;182(3):E149

46.

Beauʼs Lines ボー線 窪みのある横線(触知する) 溝の深さは傷害の程度を、幅は傷害の期間を⽰して いる。 Beau's lineの極地が⽖甲脱落症(傷害の程度が強く、 ⽖甲が断ち切れる) 感染、⼿術、外傷、レイノー病、天疱瘡、化学療法 が原因 N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):e6

47.

Lindsayʼs nail(half-and-half nail) 慢性腎臓病患者の40%でみられる ⽖床の遠位20-60%が圧迫で消退しない⾚茶⾊、近位 が⽩⾊ 近位の⽩は慢性貧⾎を、遠位の茶⾊はβmelanocyte–stimulating hormoneの増加によるメ ラニン沈着の増加によるものと考えられている J Gen Intern Med. 2016 Aug;31(8):970

48.

Terry's nail ⽖のほぼすべてを占めるすりガラス病変(⽖半⽉は 消失)、遠位の狭い正常のピンクの⽖床のバンドか ら成る 通常の加齢性変化でも起こる 肝硬変、慢性腎臓病、うっ⾎性⼼不全、2型糖尿病、 慢性移植腎症、急性ウイルス性肝炎、尋常性⽩斑、 類結核型ハンセン病で起こることがある 結合組織の増殖に伴う⾎管床の⾎管分布の変化が原 因と推定 Indian J Dermatol. 2017 May-Jun; 62(3): 309–311

49.

⽖郭部の⽑細⾎管を⾒よう 健常者 Reumatologia 2016; 54, 2: 67–72

50.

後⽖郭 利き⼿ではない⼿の第4、5指 での観察がベスト ここ︕ Aust Fam Physician. 2015;44(11):809-12

51.

⼆次性レイノー現象の鑑別 膠原病 全⾝性強⽪症、混合性結合組織病、多発性筋炎/⽪膚筋炎、全⾝性エ リテマトーデス、関節リウマチ、シェーグレン症候群、⾎管炎 ⾎液疾患 真性多⾎症、⽩⾎病、リンパ腫、⾎⼩板増加症、パラプロテイン⾎ 症、マイコプラズマ感染症(寒冷凝集素を伴う)、プロテインC、S、 アンチトロンビンⅢ⽋損症、第V因⼦ライデン変異、B型肝炎、C型 肝炎 閉塞性動脈疾 外部からの神経⾎管圧迫、動脈硬化、胸郭出⼝症候群、⾎栓、塞栓、 バージャー病、閉塞性⾎栓性⾎管炎 その他 ⼿根管症候群、先端巨⼤症、粘液⽔腫、褐⾊細胞腫、薬剤誘発性(β 遮断薬、エストロゲン、交感神経刺激薬)、職業誘発性(振動する 器具の使⽤)、糖尿病、肺腺癌 Aust Fam Physician. 2015;44(11):809-12

52.

形態、太さ、分布、密度を評価 形態︓ループ状、へび状(蛇⾏)、分枝状 ⾎管径︓正常、⼀部が拡張、全体が拡張 分布︓均⼀、不均⼀ 密度︓7本/mm以上、7本/mm未満 Aust Fam Physician. 2015;44(11):809-12

53.

強⽪症パターン (A) early pattern ⽑細⾎管の分布は均⼀ 巨⼤⽑細⾎管や微⼩出⾎少数 ⽑細⾎管の消失(-) (B) active pattern 分布は軽度不均⼀ 巨⼤⽑細⾎管や微⼩出⾎多数 ⽑細⾎管消失中等度 分枝した⽑細⾎管は少ない 臓器障害と密接に関連 (C, D) late pattern 分布は重度不均⼀ 巨⼤⽑細⾎管や微⼩出⾎はほとんどない 無⾎管野を伴う著明な⽑細⾎管消失 ⾎管新⽣を伴う多数の分枝した⽑細⾎管 Reumatologia 2016; 54, 2: 67–72

54.

強⽪症パターン 形態 ⾎管径 分布 密度 Early ループ状 ⼀部または全体が拡張 均⼀ 正常 Active ループ状、分枝状 全体が拡張 不均⼀ 軽度減少 Late ループ状、分枝状 全体が拡張 不均⼀ 重度減少 Aust Fam Physician. 2015;44(11):809-12

55.

ジュエリールーペでも⾒える︕ 安い︕ 早い︕ 簡単︕

56.

ジュエリールーペで⽷球体も⾒える︕

57.

ご清聴ありがとうございました

58.

当科でのリツキシマブ使⽤経験 年齢・性別 診断名 リツキシマブ投与⽅法 併⽤薬剤 68歳男性 ANCA関連⾎管炎(透析患者) 375 mg/m2×2→経過みて再投与 コートリル15mg 71歳男性 ANCA関連⾎管炎(保存期CKD) 375 mg/m2→経過みて再投与 なし 73歳⼥性 ANCA関連⾎管炎(保存期CKD) 375 mg/m2x2→経過みて再投与 プレドニン5mg 46歳⼥性 微⼩変化型ネフローゼ症候群 半年毎に200mg なし 56歳⼥性 微⼩変化型ネフローゼ症候群 半年毎に200mg プレドニン10mg 33歳男性 微⼩変化型ネフローゼ症候群 半年毎に200mg プレドニン5mg