Choosing Wisely腎臓内科編

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September 12, 22

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1.

Choosing Wisely 腎臓内科編

2.

NSAIDsは避ける • ⾼⾎圧、⼼不全、CKD患者へのNSAIDsは避ける • NSAIDsは⾎圧を上げ、降圧剤を効きにくくし、体液貯留させ、 腎機能を悪化させる。 • アセトアミノフェン、トラマドール、半減期の短い⿇薬性鎮痛 薬のほうが安全でNSAIDsと同等の効果が得られるかもしれない。

3.

ルーチンの癌検診はしない • 症状がなく先が⻑くない透析患者にルーチンの癌検診はしない • 末期腎不全患者の死亡率は⾼く、移植のあてもない寿命の短い 透析患者に対するルーチンの癌検診(マンモグラフィー、下部 消化管内視鏡、PSA、⼦宮頸部細胞診を含む)は費⽤対効果が 悪く、⽣存率も改善させない。 • 偽陽性が有害となりえる(不必要な処置、過剰な治療、誤診、 ストレスの増加) • 個々の患者のリスク因⼦や⽣命予後、移植の可能性などを加味 して検査をするか判断する必要がある。

4.

Hb≧10の元気なCKD患者にESA投与しない • 症状のないHb≧10のCKD患者にESA投与しない • Hbを正常化させる⽬的でのCKD患者へのESA製剤投与が⽣存率や ⼼⾎管病変に優位であるとは実証されておらず、Hb9-11程度を ⽬標とし、ESA製剤投与を遅らせた場合よりもむしろ有害かも しれない。 • ESA製剤は輸⾎を必要せず個々の患者の必要に⾒合った最低限 のレベルでHbを保持するよう投与すべきである。

5.

勝⼿にPICC留置はしない • stageⅢ-VのCKD患者に腎臓内科コンサルトなしにPICC留置はし ない • グラフトやカテーテルと⽐べて、AVFのほうがバスキュラーア クセスとしては合併症や死亡率も少ない。 • 無駄な静脈穿刺は⾎管を傷め、AVFの候補を減らす • PICCや鎖⾻下静脈穿刺は静脈⾎栓や中⼼静脈狭窄を⽣じ得る • 早めの腎臓内科へのコンサルトは透析導⼊時のAVFの使⽤を増 やし、不必要なPICC留置や静脈穿刺を回避させる

6.

勝⼿に維持透析にしない • 患者、家族、家庭医と相談なしに勝⼿に維持透析にしない • 個別化した対応が求められる • 限定した観察研究だが、重い併存症のある⾼齢患者では維持透 析をしてもしなくても⽣命予後は変わらないという報告もある

7.

腎動脈閉塞のスクリーニングはしない • たとえ動脈硬化があっても、治療抵抗性の⾼⾎圧がなく腎機能 が正常であれば腎動脈閉塞のスクリーニングはしない • 腎⾎流改善⽬的での⼿術や⾎管形成術の予防的効果は証明され ておらず、⾎圧上昇や腎機能低下などの確たる証拠がなければ 考慮すべきでない。

8.

良好なバスキュラーアクセスにルーチン でエコーはしない • 良好に機能しているバスキュラーアクセスにルーチンでエコー や瘻孔造影はしない • バスキュラーアクセスの機能は年々落ちる。したがって、機能 が落ちてきているようにみえるときはいつでもエコーをしたほ うがよい。 • しかしこれは機械が機能異常を感知したとき(flow rates<300や >1000、recirc>10%)や透析後の異常な出⾎、仮性瘤の拡⼤、疼 痛、グラフト感染などがあるときに限られる。

9.

⾎尿や蛋⽩尿では尿検査を繰り返せ • 尿検査を繰り返すことなしに⾎尿や蛋⽩尿の精査を始めない • 尿検査は偽陽性が多いため繰り返して施⾏する必要がある。異常な 尿検査の結果はしばしばコンタミのない尿の採取が困難であること や急性疾患罹患時の⼀過性の異常のためにみられる。 • 精査をすすめる前に下記のように尿検査を繰り返すことで追加検査 を減らせる可能性がある p顕微鏡的⾎尿に対して慢性的な⾎尿を評価するために滅菌コップで 3回尿検査を繰り返す p随時尿で蛋⽩尿を認めた患者に早朝尿で蛋⽩クレアチニン⽐を評価 する

10.

UTIの尿培フォロー不要 • 臨床的に改善を認めている⾮複雑性UTIの治療後に尿培養のフォ ローをオーダーしない • 様々な研究でUTI治療後の抗菌薬の効果判定には臨床的改善を確 認するだけでじゅうぶんであることが⽰されている