SAH後のCSW

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September 12, 22

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各ページのテキスト
1.

SAH後のCentral salt wasting ~SIADHとの鑑別~

2.

低ナトリウム血症 • 血清Na<135 mEq/L • 血清Na 115-132 mEq/Lで歩行が不安定になり転倒のリスクが4倍に なる • 高齢者では骨折が4倍増加、骨粗鬆症も増加 • SIADHなのかCSWなのか、早期に判断し対応する必要がある J. Clin. Med. 2014, 3, 1373-1385

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SIADHとCSW • SIADHは水分過剰→水分制限 • CSWSは塩分喪失(脱水)→水分・塩分負荷 • CSWは脳外科術後でなくても起こるためrenal salt wasting(RSW)とし たほうがよいという意見もある J. Clin. Med. 2014, 3, 1373-1385

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CSWは意外と多い • CSWはそもそも存在しないか、あるとしてもかなりまれとされてきた • 低ナトリウム血症を来した脳外科患者の83-94%でSIADHよりもCSW の基準を満たした • 実はSIADHよりもずっと多い • CSWのSAH患者をSIADHと誤診し水分制限することで死亡率が上昇 する J. Clin. Med. 2014, 3, 1373-1385 • SAHでは約1週間前後で発症 ICUとCCU 35(7):577-580,2011 • 3-4週間で改善 Perm J. 2010 Summer; 14(2): 62–65

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Perm J. 2010 Summer; 14(2): 62–65

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Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 339–352

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ボリューム評価が決め手 Hypovolemic? euvolemic/hypervolemic? Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 339–352

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推定PCWP=1.9+1.24xE/e’ Perm J. 2010 Summer; 14(2): 62–65

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CSWSでは脱水 J. Clin. Med. 2014, 3, 1373-1385

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Arch Dis Child 2001;85:246–251

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Arch Dis Child 2001;85:246–251

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治療 • • • • • • • • Na欠乏量は少なくとも2 mEq/kgとされる 初期治療は脱水改善のため生食投与が順当 これはSAHの場合は脱水が脳血管攣縮のリスクを高めるため特に重要 euvolemiaとなれば次にfludrocortisone(フロリネフ)を考慮。フロリネフ0.1-0.2mg1日2回 経口投与(0.1-1mg/日、[Perm J. 2010 Summer; 14(2): 62–65])、Naと血管内脱水改善後 も3-5日間は継続。 Na<125や高度脱水の際は、高張食塩水も有用。1.5%食塩水(ソルデム 3A+10%NaCl80mL)を50-150 mL/hで投与。3%食塩水(生食400mL+10%NaCl120mL)は 重症低ナトリウム血症(<120)のときのためにとっておくべき(十分な量をいくにはCVか ら)。 補正は平均0.5 mEq/L/h未満で。 目標Naは基準値内(135-145)とするよりも130 mEq/L以上とするのがよい アルギニンバソプレシン受容体拮抗薬コニバプタンはCSWのようなhypovolemicの低ナ トリウム血症には不向き Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 339–352

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ボリュームの評価は難しいことも多い・・・

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低Na補正後のFEUAが鑑別に有用 FEUAは腎不全では増加する ため、血清Cr 1.5 mg/dL以上 では評価困難 J. Clin. Med. 2014, 3, 1373-1385

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補正してみる J. Clin. Med. 2014, 3, 1373-1385

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CSW SIADH CSW後にSIADHを来した症例 1回目は水分制限で改善なくフロリ ネフで改善 2回目はフロリネフで改善なく水分 制限で改善 CSW治療 塩分負荷(Na 300-400 mEq/日) fludrocortisone(0.1mg/日) SIADH治療 水分制限(800 mL/日) バソプレシン2受容体拮抗薬(サム スカ) Intern Med 56: 677-680, 2017

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Cerebral salt wanting syndrome? • CSWとSIADHの区別は難しく、まとめてcerebral salt wanting syndromeと呼んだほうがよいという意見もある Perm J. 2010 Summer; 14(2): 62–65

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まとめ • 脳外術後の低ナトリウム血症、脱水、多尿ではCSWを疑う • ボリュームの評価は難しくCSWはSIADHと誤診されがち • 低Na補正後のFEUAはCSWとSIADHの鑑別に有用 • 補正してFEUA改善なければCSW、改善あればSIADHを示唆 • SAH後の脳血管攣縮に注意(脱水、低ナトリウム血症はリスク)