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title: 09_心内膜・心外膜疾患
tags:  #医学  
author: [kokuren](https://www.docswell.com/user/kokuren333)
site: [Docswell](https://www.docswell.com/)
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description: 09_心内膜・心外膜疾患 by kokuren
published: April 17, 25
canonical: https://www.docswell.com/s/kokuren333/K7RMV6-2025-04-17-135244
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# Page. 1

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心内膜・心外膜疾患の
診断と治療
©kokurenの自習室


# Page. 2

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目次
• 感染性心内膜炎
• 急性心膜炎
• 心タンポナーデ
• IEと先天性心疾患


# Page. 3

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感染性心内膜炎 (IE) ①：定義とリスク
•
定義:
•
心臓内膜（特に弁膜）や大血管内膜に、微生物が付着・増殖し、疣贅（ゆうぜい：Vegetation）を形成する全身
性敗血症性疾患。
• 弁機能不全（弁破壊）、塞栓症、持続性菌血症、免疫複合体による血管炎などを引き起こす。
•
リスク因子（基礎心疾患）:
•
•
弁膜症: 僧帽弁閉鎖不全、大動脈弁閉鎖不全/狭窄症など（乱流が生じる）。
先天性心疾患: VSD、PDA、Fallot四徴症など（乱流や異常血流）。
•
•
•
•
VSDは先天性心疾患で最もIE合併リスクが高い。
ASD（心房中隔欠損症）は圧較差が小さく乱流が生じにくいため、IE合併は稀。
人工弁置換術後。
その他のリスク:
•
•
•
血管内留置カテーテル（透析カテーテル含む）。
免疫不全状態（透析患者など）。
静注薬物乱用。


# Page. 4

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感染性心内膜炎 (IE) ②：起因菌と侵入門
戸
•
主な起因菌:
•
•
緑色連鎖球菌 (Viridans streptococci): 最多。口腔内常在菌。亜急性〜慢性の経過。
黄色ブドウ球菌 (Staphylococcus aureus): 毒性が強く、急性・重症化しやすい。弁破壊
を起こしやすい。皮膚常在菌。
• 腸球菌 (Enterococcus): 泌尿器科・婦人科処置、消化管関連。
• 表皮ブドウ球菌 (Staphylococcus epidermidis): 人工弁IE、カテーテル関連。
• その他: HACEK群、真菌など。
•
侵入門戸（菌血症の契機）:
•
•
•
•
•
歯科処置: 抜歯、歯周病治療など（緑色連鎖球菌）。
皮膚: アトピー性皮膚炎の掻破、ピアス、注射（黄色ブドウ球菌）。
泌尿生殖器処置: カテーテル留置、経尿道的手術 (TUR-P) など（腸球菌）。
血管内カテーテル: 留置カテーテルは感染リスクが高い。
上気道処置: 扁桃摘出術など。


# Page. 5

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感染性心内膜炎 (IE) ③：臨床症状 - 全身
症状と心症状
•
•
全身症状（非特異的、敗血症症状）:
•
•
•
•
発熱: しばしば遷延し、不明熱の鑑別となる。
悪寒・戦慄。
全身倦怠感、食欲不振、体重減少。
筋肉痛、関節痛。
心症状:
•
心雑音:
•
•
•
既存の心雑音の変化。
新たな逆流性雑音の出現: 弁破壊（穿孔、断裂）を示唆。診断の重要な手がかり。
•
•
僧帽弁不全 → 心尖部の全収縮期雑音。
大動脈弁不全 → 胸骨左縁の拡張期灌水様雑音。
心不全症状:
•
•
弁機能不全の進行により出現・増悪。
呼吸困難（労作時、起坐呼吸）、下腿浮腫、頸静脈怒張など。


# Page. 6

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感染性心内膜炎 (IE) ④：臨床症状 - 塞栓
・免疫学的所見
•
塞栓現象（疣贅の一部が剥がれて血流に乗る）:
•
•
•
•
•
•
•
脳塞栓: 最も留意すべき合併症。片麻痺、意識障害など。感染性動脈瘤・脳出血リスクも。
末梢動脈塞栓: 四肢の疼痛、冷感、蒼白。右下肢大腿動脈閉塞例あり。
腎梗塞: 血尿、側腹部痛。
脾梗塞: 左上腹部痛、脾腫。
肺塞栓: 右心系IE（三尖弁、肺動脈弁）の場合。
眼底動脈塞栓: Roth斑。
免疫学的/血管炎関連所見（小基準に関連）:
•
•
•
•
•
•
•
Osler結節: 指趾先端、手掌、足底の有痛性皮下結節（赤紫色）。
Janeway斑: 手掌、足底の無痛性紅斑・出血斑。
Roth斑: 眼底の出血性梗塞（中心部が白い出血斑）。
爪下線状出血 (Splinter hemorrhage)。
点状出血: 皮膚、結膜。
脾腫: 免疫反応や塞栓。
糸球体腎炎。


# Page. 7

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感染性心内膜炎 (IE) ⑤：診断 - 血液培養
•
診断における最重要検査:
•
•
•
起因菌の同定と薬剤感受性試験に不可欠。
IE診断基準（Duke基準）の大基準の一つ。
採取方法:
•
•
原則として抗菌薬投与前に採取。
複数セット採取: 通常、異なる静脈から24時間以内に3セット以上（1セット=好気・嫌気ボトル）。
•
•
•
コンタミネーション（皮膚常在菌の混入）との鑑別、検出率向上のため。
無菌的操作の徹底。
意義と評価:
•
•
•
IEに典型的な菌（緑連菌、黄色ブドウ球菌、腸球菌など）が複数セットから陽性となれば診断的価値が高い。
適切な抗菌薬を選択するための必須情報。
治療効果判定: 抗菌薬投与開始後48-72時間後の再培養（陰性化確認）。


# Page. 8

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感染性心内膜炎 (IE) ⑥：診断 - 心エコー
検査
•
目的:
•
•
•
•
•
•
疣贅（Vegetation）の検出: 大きさ、形態、可動性評価。
弁破壊の評価: 穿孔、逸脱、腱索断裂など。
弁逆流の有無と重症度評価（カラードプラ法）。
心機能（左室駆出率など）の評価。
合併症の評価: 弁輪膿瘍、心筋膿瘍、心膜炎など。
検査法:
•
経胸壁心エコー (TTE):
•
•
•
経食道心エコー (TEE):
•
•
•
•
•
非侵襲的で最初に行う。
感度は約60-70%。肥満や肺気腫では描出困難なことも。
食道から心臓を近接して観察。
疣贅検出感度は90%以上と高い。
特に人工弁、小さな疣贅、弁輪膿瘍の評価に優れる。
TTEで陰性でもIEが疑われる場合や、合併症評価に実施。
診断基準（Duke大基準）: 疣贅、膿瘍、人工弁の部分的離開、新規の弁逆流。


# Page. 9

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感染性心内膜炎 (IE) ⑦：診断 - その他の
検査所見
•
血液検査:
•
•
•
•
•
尿検査:
•
•
炎症反応: 白血球増多（左方移動）、CRP高値、赤沈亢進、フィブリノゲン増加。
貧血: 慢性炎症に伴う正球性〜小球性貧血。
血小板減少: 認められることがある。
免疫学的異常: リウマトイド因子(RF)陽性、高γ-グロブリン血症。
血尿、蛋白尿（腎梗塞、糸球体腎炎）。
画像検査（心エコー以外）:
•
•
胸部X線: 心拡大、肺うっ血（心不全合併時）。
CT/MRI:
•
•
•
•
•
塞栓性合併症（脳梗塞、脳出血、感染性動脈瘤、脾梗塞、腎梗塞）の評価。
心臓CT/MRI: 疣贅検出感度は心エコーに劣る。弁輪膿瘍評価に有用な場合あり。
MRIは疣贅検出には不向き（高速移動のため）。
PET/CT: 診断困難例、特に人工弁IEにおける感染巣同定に有用性あり。
心筋シンチグラフィ (MIBGなど): 疣贅評価には不適。


# Page. 10

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感染性心内膜炎 (IE) ⑧：診断 - Duke基準
•
IEの臨床診断基準（修正Duke基準）。
•
大基準:
• 血液培養陽性（IEに典型的な微生物、持続性菌血症）。
• 心エコー所見（疣贅、膿瘍、人工弁離開、新規弁逆流）。
•
小基準:
•
•
素因（心疾患リスク、静注薬物使用）。
•
•
•
発熱 (≥38℃)。
血管現象（動脈塞栓、感染性動脈瘤、Janeway斑など）。
免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、RF陽性）。
•
微生物学的所見（大基準を満たさない血液培養陽性など）。
診断の確定 (Definite IE):
•
大基準 x 2
•
大基準 x 1 + 小基準 x 3
•
小基準 x 5
•
診断の可能性あり (Possible IE):
•
大基準 x 1 + 小基準 x 1
•
小基準 x 3
•
診断の否定的 (Rejected IE)


# Page. 11

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感染性心内膜炎 (IE) ⑨：治療 - 抗菌薬療
法
•
治療の根幹。
•
原則:
•
•
•
•
血液培養による起因菌同定と薬剤感受性試験結果に基づく。
殺菌的な抗菌薬を選択。
十分量を十分な期間（通常4〜6週間）、静脈内投与。
経験的治療 (Empirical Therapy):
•
•
•
培養結果判明前や培養陰性の場合。
臨床背景から起因菌を推定し、広域スペクトラムで開始。
例:
•
•
•
自己弁・市中感染（歯科処置後など） → 緑連菌 + ブドウ球菌カバー（ペニシリン系/セフェム系 + ゲンタマイシン or バンコマイシン）。
人工弁・院内感染 → MRSAカバーが必須（バンコマイシン + ゲンタマイシン + リファンピシンなど）。
特定菌に対する治療例:
•
•
•
•
緑連菌（ペニシリン感受性）: ベンジルペニシリン or セフトリアキソン ± ゲンタマイシン。
黄色ブドウ球菌（MSSA）: セファゾリン or ナフシリン。
黄色ブドウ球菌（MRSA）: バンコマイシン or ダプトマイシン。
腸球菌: アンピシリン + ゲンタマイシン or セフトリアキソン。


# Page. 12

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感染性心内膜炎 (IE) ⑩：治療 - 外科的治
療
•
目的: 感染巣除去、弁形成/置換による血行動態改善。
•
早期手術の適応:
•
心不全:
•
•
•
•
コントロール不能な感染:
•
•
•
•
適切な抗菌薬治療にも関わらず、持続する菌血症・発熱（7-10日以上）。
真菌、多剤耐性菌によるIE。
心内構造破壊: 弁輪膿瘍、心筋膿瘍、瘻孔形成。
塞栓症予防:
•
•
•
•
弁破壊（穿孔、断裂）による中等症〜重症の急性弁閉鎖不全。
内科治療に抵抗性の心不全。
最も一般的な手術適応。
10mmを超える大きな可動性疣贅 + 塞栓症既往。
抗菌薬治療開始後も疣贅が増大。
塞栓症（特に脳血管）を反復する場合。
注意点:
•
•
疣贅が存在するだけでは手術適応とならない。
出血性脳梗塞を合併した場合、脳神経外科的評価の上で手術時期を決定（通常4週間程度の待機）。


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急性心膜炎 ①：定義と原因
•
定義:
•
•
•
心臓を包む膜（心膜）の急性の炎症。
心嚢液の貯留を伴うことが多い。
原因:
•
感染性:
•
•
•
•
非感染性:
•
•
•
•
•
•
•
ウイルス性 (最多): コクサッキー、エコー、アデノ、インフルエンザ等。先行感冒様症状あり。
細菌性（化膿性）: 肺炎球菌、ブドウ球菌等。重症化しやすい。
結核性、真菌性（稀）。
急性心筋梗塞後: 早期（反応性）、後期（Dressler症候群：自己免疫）。
尿毒症: 透析患者。
悪性腫瘍: 肺癌、乳癌等の心膜転移（癌性心膜炎）。
膠原病・自己免疫疾患: 全身性エリテマトーデス (SLE)、関節リウマチ。
外傷・心臓手術後 (心膜切開後症候群)。
薬剤性。
特発性: 原因不明。


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急性心膜炎 ②：症状と身体所見
•
症状:
•
胸痛:
•
•
•
•
•
•
•
鋭い、持続性の前胸部痛。
体位・呼吸による変動: 深呼吸、咳嗽、臥位で増悪。前屈位で軽減（重要）。
狭心症様ではない。ニトログリセリン無効。
発熱: 原因により伴う。
呼吸困難: 疼痛や心タンポナーデによる。
先行する感冒様症状。
身体所見:
•
心膜摩擦音:
•
•
•
•
•
聴診上の特徴的所見。「ガサガサ」「革を擦る」ような高調性雑音。
収縮期、拡張期、または両方に聴取。
胸骨左縁下部で聴取されやすい。前屈位で増強。
一過性で、心嚢液が増えると消失することもある。
頻脈。


# Page. 15

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急性心膜炎 ③：検査所見（心電図・画像
・聴診）
•
心電図 (ECG):
•
•
•
•
•
•
心エコー:
•
•
•
•
•
心嚢液貯留 (Echo free space): 量と分布の評価。
心タンポナーデの徴候（右心系虚脱など）の有無。
心膜肥厚。
心筋炎合併（壁運動異常）の評価。
胸部X線:
•
•
•
広範囲誘導でのST上昇: aVR, V1を除く多くの誘導で「下に凸」のST上昇。相反変化（ST低下）を伴わない。
PR低下: 心房筋への炎症波及。
時間経過でST正常化 → T波陰転化。
異常Q波は形成されない。
心嚢液貯留が高度なら低電位。
通常正常。
心嚢液大量貯留で心陰影拡大（三角フラスコ状）。肺うっ血はない。
血液検査:
•
•
炎症反応上昇 (WBC↑, CRP↑, ESR↑)。
心筋逸脱酵素 (CK, Troponin): 通常正常。心筋心膜炎では上昇。


# Page. 16

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急性心膜炎 ④：治療
•
治療目標: 症状緩和、炎症抑制、合併症予防。
•
一般的治療:
•
•
安静臥床。
薬物療法:
•
•
•
•
原因別治療:
•
•
•
•
非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs): 第一選択。イブプロフェン、アスピリン等。
コルヒチン: NSAIDsとの併用で再発予防効果。
副腎皮質ステロイド: NSAIDs/コルヒチン抵抗例、自己免疫性。ウイルス性では慎重投与。
細菌性: 抗菌薬 + 心嚢ドレナージ。
結核性: 抗結核薬。
尿毒症性: 透析。
合併症治療:
•
心タンポナーデ: 緊急心嚢穿刺・ドレナージ。


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収縮性心膜炎 ①：定義と原因
•
定義:
•
•
•
病態:
•
•
•
•
•
心膜の慢性炎症による肥厚・線維化・癒着、時に石灰化。
硬化した心膜が心臓の拡張を物理的に制限する病態。
心室拡張障害: 主要病態。拡張期の心室充満が障害される。
全心腔の拡張が均等に障害される。
結果: 静脈圧上昇（うっ血）、心拍出量低下。
心筋収縮能は通常保たれる。
原因:
•
•
•
•
•
•
特発性（原因不明）。
感染症後: 結核性（最多）、ウイルス性、化膿性心膜炎後。
心臓手術後。
放射線照射後。
膠原病 (RA, SLE)。
その他: 尿毒症、悪性腫瘍、外傷。


# Page. 18

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収縮性心膜炎 ②：病態生理と症状
•
病態生理のポイント:
•
•
•
拡張障害 → 拡張末期圧上昇と全心腔での均等化。
右心不全症状が主体となりやすい。
症状:
•
右心不全症状:
•
•
•
•
•
心拍出量低下症状:
•
•
労作時呼吸困難、易疲労感。
その他:
•
•
•
頸静脈怒張: 吸気時に増強 (Kussmaul徴候) しうる。
肝腫大・うっ血肝: 腹水、黄疸。肝硬変に至ることも。
下腿浮腫。
食欲不振、腹部膨満。
奇脈 (約半数)。
心房細動を合併することも。
拘束型心筋症との鑑別が重要（心筋自体の硬化による拡張障害）。


# Page. 19

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収縮性心膜炎 ③：検査所見（画像・カテ
ーテル）
•
身体所見:
•
•
•
胸部X線:
•
•
•
心膜ノック音: 拡張早期過剰心音。硬い心膜への急速充満の停止音。
心尖拍動 微弱。
心陰影: 正常大〜軽度拡大。
心膜石灰化: 特徴的だが半数程度。側面像で確認。
心エコー:
•
•
•
•
心膜肥厚。
下大静脈拡張、呼吸性変動消失。
拡張機能評価: 僧帽弁/三尖弁流入血流速波形の呼吸性変動著明。
心室中隔の異常運動。
•
CT/MRI: 心膜肥厚、石灰化の評価に優れる。
•
心臓カテーテル検査 (確定診断):
•
•
•
•
右房圧上昇。
右室圧波形: Dip and plateau パターン (Square root sign)。
全心腔拡張末期圧の上昇と均等化 (Equalization)。
肺高血圧は通常伴わない。


# Page. 20

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収縮性心膜炎 ④：治療
• 根本治療:
•
心膜切除術 (Pericardiectomy):
•
•
硬化した心膜を切除し、拡張制限を解除する唯一の根治的治療。
早期診断・早期手術が望ましい。
• 内科的治療（対症療法）:
•
•
利尿薬: うっ血症状（浮腫、腹水）の緩和。
•
過度の利尿による前負荷低下・心拍出量低下に注意。
塩分制限。
• 無効な薬剤:
•
ジギタリス、β遮断薬、Ca拮抗薬、ACE阻害薬/ARBは基本的に無効。


# Page. 21

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心タンポナーデ ①：定義と病態生理
•
定義:
•
•
•
•
病態生理:
•
•
•
•
•
•
•
心嚢液（血液、滲出液等）の貯留により心膜腔内圧が上昇。
心室の拡張期充満が高度に障害され、心拍出量が低下し、循環不全をきたす状態。
血行動態破綻を伴う点が重要。
心嚢液貯留 → 心膜腔内圧上昇。
心室拡張障害（特に右室が圧迫されやすい）。
静脈還流障害 → 中心静脈圧上昇。
1回心拍出量低下。
代償性頻脈。
心拍出量低下 → 血圧低下、ショック。
貯留速度: 急速な貯留（出血など）は少量でも発症。緩徐なら大量でも耐えうることも。


# Page. 22

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心タンポナーデ ②：原因
•
心嚢液貯留を起こす全ての疾患が原因となりうる。
•
主な原因:
•
•
•
悪性腫瘍: 癌性心膜炎（肺癌、乳癌、悪性リンパ腫等の転移）。最多。
急性心膜炎: ウイルス性、細菌性、結核性。
医原性/外傷性:
•
•
•
•
大血管疾患:
•
•
•
•
•
心臓手術後 (遅発性含む)。
カテーテル手技後（穿孔など）。
胸部外傷（心破裂、出血）。
急性大動脈解離 (Stanford A型) の心嚢内破裂。
心筋梗塞後: 心室自由壁破裂。
腎不全（尿毒症）。
膠原病 (SLE等)。
特発性。


# Page. 23

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心タンポナーデ ③：症状と身体所見（
Beckの三徴）
• 症状:
•
•
•
•
呼吸困難（急激な発症・増悪）。
胸部圧迫感、胸痛。
全身倦怠感。
ショック症状（冷汗、顔面蒼白、意識障害）。
• 身体所見:
•
•
•
頻脈（ほぼ必発）。
Beckの三徴 (Beck&#039;s triad):
• 血圧低下 &amp; 脈圧狭小化。
• 頸静脈怒張（静脈圧上昇）。
• 心音減弱。
肝腫大、下腿浮腫。


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心タンポナーデ ④：身体所見（奇脈・
Kussmaul徴候）
• 奇脈 (Pulsus paradoxus):
•
•
•
吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する現象。
重症度を反映。
機序: 吸気時の右室への還流増 → 左室への圧迫増強 → 左室充満低下 → 拍
出量低下。
• Kussmaul徴候 (Kussmaul&#039;s sign):
•
•
吸気時に頸静脈怒張が増強する現象。
機序: 心膜腔内圧上昇により、吸気時の右心への血液流入が障害されるため
。
• 収縮性心膜炎でもみられる。


# Page. 25

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/47ZKZ42273.jpg)

心タンポナーデ ⑤：検査所見（心電図・
心エコー）
• 心電図 (ECG):
•
•
•
低電位: QRS振幅の低下（全誘導）。
電気的交互脈: QRS波の高さや形が1拍ごとに変化（Swinging heart）。
洞性頻脈。
• 心エコー検査 (診断に最も重要):
•
•
•
心嚢液貯留 (Echo free space) の確認。
心タンポナーデ徴候:
•
•
•
•
右房収縮期虚脱 (Systolic RA collapse)。
右室拡張期虚脱 (Diastolic RV collapse) ← 特異度高い。
下大静脈 (IVC) 拡張と呼吸性変動消失/減弱。
心室中隔の呼吸性変動（吸気時左方偏位）。
原因の手がかり（腫瘍など）。


# Page. 26

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心タンポナーデ ⑥：治療（心嚢穿刺）
•
緊急処置が必要な病態。
•
心嚢穿刺・ドレナージ:
•
•
•
•
•
•
•
第一選択の治療法。
心嚢液を排出し、心膜腔内圧を低下させ、心臓の圧迫を解除する。
通常、心エコーガイド下に行う（安全確保）。
剣状突起下アプローチが一般的。
ドレナージチューブ留置による持続排液。
排出液の検査（性状確認、細胞診、培養）で原因検索。
その他:
•
•
•
•
酸素投与。
輸液・昇圧薬: 穿刺までの循環維持（限定的）。
原因疾患の治療。
外科的治療（心膜開窓術など）: 再発例、凝血塊など。


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IEと先天性心疾患
•
IEリスクが高い先天性心疾患:
•
•
•
•
•
•
IEリスクが比較的低い先天性心疾患:
•
•
心室中隔欠損症 (VSD): 最もリスクが高い。ジェット血流による右室内膜障害。
動脈管開存症 (PDA): ジェット血流による肺動脈内膜障害。
Fallot四徴症 (TOF): VSD、右室流出路狭窄、チアノーゼ。
大動脈二尖弁、大動脈弁狭窄症。
※根治術後も残存短絡や弁逆流があればリスクは残る。
心房中隔欠損症 (ASD): 圧較差が小さく乱流が少ない。
予防:
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IE高リスク群では、菌血症を伴う処置（特に歯科処置）前に予防的抗菌薬投与を考慮。


