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title: 効率のみを求めて失敗しないためのETTO原則入門
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author: [ttkzw](https://www.docswell.com/user/1191583649)
site: [Docswell](https://www.docswell.com/)
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description: ETTO原則では、効率性と徹底性のトレードオフが組織や個人の活動において常に考慮される必要があると述べています。この原則に基づいて、ITシステムの運用や作業手順書作成、根本原因分析を通じて、効率性を重視するあまり徹底性が欠けることで起こるリスクについて理解を深めます。過去の徹底性が現在の効率性を支え、将来の効率性を確保する重要性を示します。
published: June 11, 25
canonical: https://www.docswell.com/s/1191583649/5R218G-ETTO
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効率のみを求めて失敗しないための
ETTO原則入門
（効率-徹底性トレードオフ原則）
2025年6月作成（2025年7月更新）
氏名：滝澤隆史


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ETTO原則入門
アジェンダ
ETTO原則とは何かを説明する
題材
ITシステムの運用における作業手順書作成
根本原因分析
TAKIZAWA, Takashi
2


# Page. 3

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ETTO原則入門
ETTO原則とは
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 4

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ETTO原則入門
ETTO原則とは
「ETTO原則」は「The ETTO Principle」の邦訳
ETTO
Efficiency-Thoroughness Trade-Offの略
効率-徹底性トレードオフ
効率性（Efficiency）と徹底性（Thoroughness）はトレードオフの関係に
あるというもの
レジリエンス・エンジニアリングで著名なエリック・ホルナゲル氏（Erik
Hollnagel）が提唱した
備考：Thoroughnessは「完全性」と略されることがあるが、ITの分野で
「完全性」というと「Integrity」のことを示すので、ここでは「徹底性」と訳す
TAKIZAWA, Takashi
4


# Page. 5

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ETTO原則入門
ETTO原則の定義
https://erikhollnagel.com/ideas/etto-principle/
ETTO原則とは、人や組織が活動する際に、「効率性（Efficiency）」と「徹底性
（Thoroughness）」の間で必ずトレードオフ（両立不可能な選択）を迫られるこ
とを指す。
効率性は、目標達成に必要なリソース（時間、労力、コストなど）を最小限に抑
えること
徹底性は、活動が目的を確実に達成し、かつ副作用を生まないために必要な
条件を十分に整えること
この原則から導かれる重要な点は、効率性と徹底性を同時に最大化することは不
可能であり、最低限の効率性と徹底性がなければ活動は成功しないということ。
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 6

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ETTO原則入門
効率性と徹底性がトレードオフの関係にある
なぜトレードオフになるのか
リソース（時間、労力、コストなど）は有限であるため
その結果
効率を求めるとリソースが足らずに徹底できない
徹底させるとリソースがかかって効率が悪い
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 7

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ETTO原則入門
書籍
The ETTO principle: Why things that go right sometimes go
wrong.
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 8

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ETTO原則入門
ETTO
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 9

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ETTO原則入門
効率性が求められる理由
書籍“The ETTO Principle” Chapter 1より
必要なリソース、特に限られた時間や利用可能な時間の不確実性による制約
必要以上の努力をしないという自然な傾向、あるいは人間の本質的な性向
予期せぬ事態に備えて、リソースや時間などの予備を確保しておく必要性
（多くの場合、暗黙的または明示されない）
上司、同僚、部下などからの社会的圧力（例：あるやり方や期限で物事を進め
るよう求められる）
組織的な圧力（例：「安全第一」という公式の優先順位と「時間内に準備せよ」
という実際の慣行との間の矛盾、またはリソース不足）
個人的な優先事項、作業習慣、野心など
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 10

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ETTO原則入門
効率性と徹底性をトレードオフする
効率性を求めるケースが多い
効率性を求めて効率性と徹底性をトレードオフすることをETTOingと呼ぶ
日々の業務をこなすために、効率性を求めてETTOingを行うことは必要な
こと
ちなみに、徹底性を求めて効率性と徹底性をトレードオフすることを
TETOingと呼ぶ
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 11

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ETTO原則入門
作業に関連したETTO規則
https://erikhollnagel.com/ideas/etto-principle/work-relatedetto-rules.html より
It looks fine. / 問題なさそう。
It is not really important. / それほど重要ではない。
It is normally OK, there is no need to check. / 通常は大丈夫だ
から確認の必要はない。
It is good enough for now. / 今のところは十分だ。
It is not my/our responsibility. / 私/私たちの責任ではない。
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 12

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ETTO原則入門
作業に関連したETTO規則
It will be checked, or done, by someone else later. / 後で誰か
が確認あるいは実行するだろう。
It has been checked, or done, by someone else before. / 以
前に誰かが確認あるいは実行した。
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 13

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ETTO原則入門
効率性を求めるETTOingだけを行う
事故や障害を引き起こすリスクが増える
その事故や障害の対応のためにかえって効率性が下がる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 14

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ETTO原則入門
効率性と徹底性
エリック・ホルナゲル氏は、現在の効率性は過去の徹底性を前提としており、
現在の徹底性が将来の効率性に必要だと述べている
現在の効率性は
過去の徹底性を
必要とする
TAKIZAWA, Takashi
効率性
過去
現在
徹底性
徹底性
将来の効率性は
現在の徹底性を
必要とする
効率性
未来
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# Page. 15

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ETTO原則入門
効率性と徹底性
ETTOing（効率性を求めること）とTETOing（徹底性を求めること）をバラ
ンスよく行う必要がある
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 16

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ETTO原則入門
題材：作業手順書の作成
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 17

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ETTO原則入門
作業手順書の作成
作業手順書の作成を題材として効率性と徹底性の関係性を考えてみる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 18

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ETTO原則入門
作業手順書を作成せずに作業を行う
効率性を求める（ETTOing）
作業手順書を作成する時間を省く
リスク
ヒューマンエラーによる作業の失敗や作業に伴うシステム障害の発生の
リスクが常にある
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 19

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ETTO原則入門
作業手順書を作成せずに作業を行う
うまくいく
何も問題が生じなければ、結果としては効率性が良かったということに
なる
うまくいかない
作業に失敗したり、システム障害が発生したりしたら、その対応に時間と
労力を費やすために、総合的には効率性が悪かったという結果になる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 20

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ETTO原則入門
作業手順書を作成してから作業を行う
徹底性を求める（TETOing）
作業手順書の作成に時間をかける
リスク
ヒューマンエラーによる作業の失敗や作業に伴うシステム障害が発生す
るリスクは小さい
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 21

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ETTO原則入門
作業手順書を作成してから作業を行う
うまくいく
何も問題が起きなくても、作業手順書作成の手間が発生するため、効率
性は良くない
作業手順書を再利用できるのであれば、長期的な視点で見ると、将来に
対しては効率性が良いということになる
うまくいかない
問題が生じたら、その対応に時間と労力を費やすために、作業手順書作
成の手間がかかっている分だけさらに効率性が悪いという結果になる
しかし、失敗や障害が発生するリスクは小さいため、期待値としてはそこ
まで効率性は悪くない
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 22

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ETTO原則入門
作業手順書の再利用
一度、作業手順書の作成という徹底性を実施していれば、その手順書を再利
用することにより、将来の効率性に結びつく
現在の効率性は
過去の徹底性を
必要とする
TAKIZAWA, Takashi
効率性
過去
現在
徹底性
徹底性
将来の効率性は
現在の徹底性を
必要とする
効率性
未来
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# Page. 23

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ETTO原則入門
ETTOingとTETOingのバランスを考える
更新系の作業
ヒューマンエラーによる作業に伴うシステムへの影響が生じるリスクが
高いため、作業手順書を作成するというTETOingを行う
参照系（非更新系）の作業
ヒューマンエラーによる作業に伴うシステムへの影響が生じるリスクが
低いため、作業手順書を作成しないというETTOingを行う
ただし、簡易でない作業については作業の漏れを防ぐために作業手順
書を作成するというTETOingを行う
（更新系・参照系を問わず）定型作業
作業手順書を作ることはTETOingではあるが、同じ手順書を再利用で
23
TAKIZAWA, Takashi
きるため、将来の効率性の向上になる


# Page. 24

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ETTO原則入門
技術スキルへの依存
作業するエンジニアの技術スキル次第でもバランスを調整可能である
ヒューマンエラーの発生は作業当日のエンジニア自身の身体的・精神的状況
にも影響されるため、技術スキルへの高い依存はしないほうがよい
深夜に障害対応をしていて徹夜明けかもしれないし、家族が風邪を引いてい
て頭が心配事でいっぱいかもしれない
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 25

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ETTO原則入門
題材：根本原因分析
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 26

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ETTO原則入門
根本原因分析
ITシステムを運用していて、どうしても発生してしまうのがシステム障害
システム障害が発生したら、その対応を行い、システムを正常化させようとす
る
一連の対応が終わったら、その振り返りとして、組織によってはポストモーテ
ム（postmortem）を作成する
ポストモーテムでは原因究明のために根本原因分析（RCA, Root Cause
Analysis）を行うことがある
根本原因分析を題材として効率性と徹底性の関係性を考えてみる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 27

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ETTO原則入門
ポストモーテム
以下のGoogleのSRE(Site Reliability Engineering)本に掲載されてい
る。日本語訳の書籍もある。
Site Reliability Engineering: Chapter 15 - Postmortem
Culture: Learning from Failure
https://sre.google/sre-book/postmortem-culture/
The Site Reliability Workbook: Chapter 10 - Postmortem
Culture: Learning from Failure
https://sre.google/workbook/postmortem-culture/
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 28

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ETTO原則入門
ポストモーテムの特徴
learning（学びがあること）
先の書籍の章のタイトルにも“Learning from Failure”（失敗からの
学び）とあることからも学びが重要視されているのがわかる
blamelessness（非難しないこと）
原因を究明していると、個人やチームに対して責任を追及して非難しが
ちになり、その結果として問題が隠蔽されかねない
これは決して建設的ではないし、改善する方向に物事が動いていかない
非難しないことはとても重要なこと
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 29

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ETTO原則入門
失敗の要因となる潜在的な条件がある
トッド・コンクリン氏（Todd Conklin）の言葉で次のものがある。
Worker’s don’t cause failures. Worker’s trigger latent
conditions that lie dormant in organizations waiting for this
specific moment in time.
作業者が失敗を引き起こすのではない。作業者は組織の中の潜在的な条件
の引き金を引くだけだ。その条件はこの特定の瞬間を待っているのだ
失敗の要因となる潜在的な条件がもともとあって、人はその発動条件を踏んでし
まうだけなので、個人やチームを避難しても意味がない。
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 30

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ETTO原則入門
根本原因分析
根本原因分析の手法の1つとして、日本では「なぜなぜ分析」が、海外では「な
ぜなぜ分析」を元にした「5 Whys」がよく用いられている
「なぜなぜ分析」は、問題の事象を引き起こした要因を「なぜ」を繰り返して掘
り下げて、問題に対する対策を導き出す手法
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 31

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ETTO原則入門
根本原因分析と停止ルール
書籍“The ETTO Principle”では、事故調査の原因分析の際にどこで分析を止
めるかという“The Stop Rule”（停止ルール）について述べている。
階層や分類の最下層に到達したとき
その説明が望まれる心理的な安心を提供した
一般的に受け入れられる原因（「ヒューマンエラー」など）を特定した
その説明が政治的（または制度的）に便利である
分析を続ける時間（または人手、資金）がない
その説明が道徳的または政治的価値観に合致している
探索を続けると未知の領域につながる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 32

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ETTO原則入門
根本原因分析と停止ルール
多くの場合は1つ目の「階層や分類の最下層に到達したとき」に分析を止めること
を目指している。これは徹底性を求めてTETOingを行っている。
階層や分類の最下層に到達したとき
その説明が望まれる心理的な安心を提供した
一般的に受け入れられる原因（「ヒューマンエラー」など）を特定した
その説明が政治的（または制度的）に便利である
分析を続ける時間（または人手、資金）がない
その説明が道徳的または政治的価値観に合致している
探索を続けると未知の領域につながる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 33

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ETTO原則入門
根本原因分析と停止ルール
実際の問題として、原因と結果の間に線形な因果関係が明確にあるような単純な
ケースだけではなく、複雑な要因が絡み合っているケースもあるため、徹底的な
分析は難しい。
これを分析するために多くの時間と人材を費やすのは効率が悪い。
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 34

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ETTO原則入門
根本原因分析と停止ルール
分析に費やす時間や人材は有限であるため、2つ目以降のような効率性を求める
ETTOingが行われることになる。
階層や分類の最下層に到達したとき
その説明が望まれる心理的な安心を提供した
一般的に受け入れられる原因（「ヒューマンエラー」など）を特定した
その説明が政治的（または制度的）に便利である
分析を続ける時間（または人手、資金）がない
その説明が道徳的または政治的価値観に合致している
探索を続けると未知の領域につながる
TAKIZAWA, Takashi
34


# Page. 35

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/8JD3ZGNYEG.jpg)

ETTO原則入門
効率性と徹底性のバランス
徹底性を求め過ぎる
時間やコストがかかり過ぎて対応が非常に遅れてしまう
効率性を求め過ぎる
間違った分析結果による間違った対応を行うことになる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 36

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ETTO原則入門
効率性と徹底性のバランス
効率性と徹底性のバランスを取る必要がある
効率性
徹底性
間違った対応
対応の遅れ
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 37

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/27VX14PXEQ.jpg)

ETTO原則入門
作業による障害と根本原因分析
作業手順書を作成して作業したのにシステム障害が発生した場合には、どの
ような要因だったのかを考えてみる
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 38

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ETTO原則入門
作業による障害と根本原因分析
事象の例
作業手順書どおりに手順を実行しなかった
根本原因分析のケース
この要因の1つとしてダブルチェックしながら作業するのが運用規則だ
ったのに1人で作業したとしたら、どうして1人で作業することになった
のかという話になる
根本原因分析の結果として、組織的な要因が入ってくるかもしれない
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 39

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ETTO原則入門
作業による障害と根本原因分析
事象の例
作業手順書どおりに作業したのにシステム障害を引き起こしてしまった
根本原因分析のケース
想定外のケースが発生することもある
複数の特定の条件が組み合わさったときのみ問題が生じる場合は事前
に想定するのが難しい
根本原因分析の結果として、時間をかけて要因を特定できたとしても、
問題が生じる条件をすべて洗い出して対応するのにさらに時間がかか
る
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 40

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ETTO原則入門
根本原因分析がうまくいかない
根本原因分析のスキル
システム障害というのは頻繁に発生するものではないため、たいていの
人は根本原因分析をやり慣れていない
根本原因分析のトレーニングを受けている人も多くはない
そのため、根本原因分析がうまくできずに、適切な要因を分析できない
ケースもある
TAKIZAWA, Takashi
40


# Page. 41

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L7146RLD7G.jpg)

ETTO原則入門
根本原因分析がうまくいかない
原因の思い込み
“What-You-Look-For-Is-What-You-Find (WYLFIWYF)
principle”（「人間は自分が探そうとしているものしか見出せない」原
則）
自身が思い込んでいる要因や説明しやすい要因のみを示し、適切な要因
を導き出せない
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 42

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ETTO原則入門
根本原因分析がうまくいかない
原因の思い込み
例えば、作業ミスは説明しやすい要因ではあるが、潜在的な要因がいく
つかあって作業ミス自体はそのトリガーを引いているだけであり、作業
ミス自体は根本的な要因ではない
作業するホストを間違えた
×作業ミスが発生した
○作業するホストを確認する手順が無かった
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 43

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ETTO原則入門
根本原因分析がうまくいかない
根本原因を調べて対応することはとても重要なこと
しかし、ETTO原則があるため、根本原因分析の要因のように「うまくいかな
いこと」のみに注目して対応することには限界がある
エリック・ホルナゲル氏が提唱した「レジリエンス・エンジニアリング」では「うま
くいくこと」にも着目して、組織が様々な変化に対してうまくいくように調整
していくことを考える
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 44

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ETTO原則入門
レジリエンス・エンジニアリング
レジリエンス・エンジニアリングについては本資料では説明しないが、次の資料は
概要がよくまとまっているので紹介する。
Safety-IからSafety-IIへ―レジリエンス工学入門―（オペレーションズ・リ
サーチ 2014年8月号）
https://orsj.org/wp-content/corsj/or598/or59_8_435.pdf
また、エリック・ホルナゲル氏の著作を本資料の最後の参考資料に掲載する。
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 45

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GE52NZL8E4.jpg)

ETTO原則入門
まとめ
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 46

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ETTO原則入門
まとめ
ETTO原則により効率性と徹底性はトレードオフの関係にある
題材
ITシステムの運用における作業手順書作成を題材として、効率性と徹底
性のバランスを考える必要があることを示した
根本原因分析を題材として、根本原因分析を徹底的に行うのが難しいと
いうことを示した
TAKIZAWA, Takashi
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# Page. 47

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/DJYMKDQQJM.jpg)

ETTO原則入門
参考資料
The ETTO principle: Why things that go right sometimes go
wrong.
The ETTO Principle - Efficiency-Thoroughness Trade-Off
Work-related ETTO rules
Safety-IからSafety-IIへ―レジリエンス工学入門―（オペレーションズ・リ
サーチ 2014年8月号）
Safety-Ⅰ&amp; Safety-Ⅱ ―安全マネジメントの過去と未来
Safety-IIの実践 ―レジリエンスポテンシャルを強化する
TAKIZAWA, Takashi
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